斷肢
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 斷肢 |
外傷所致肢體斷離，沒有任何組織相連或雖有殘存的損傷組織相連，但在清創(chuàng)時必須切除的，稱為完全性斷肢；肢體骨折或脫位伴2/3以上軟組織斷離、主要血管斷裂，不修復(fù)血管遠(yuǎn)端肢體將發(fā)生壞死的稱為不完全性斷肢。斷肢多緣于工傷、車禍等意外事件造成，必須盡早將病人及殘肢送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行相應(yīng)搶救工作，看是否可行斷肢再植術(shù)，這對病人以后的肢體功能非常重要。斷肢（指）再植成功與否與原始損傷嚴(yán)重程度、血管吻合滿意度、術(shù)后處理完善與否，患者本身精神狀態(tài)及固有疾病等綜合因素有關(guān)。
20世紀(jì)60年代以來，不少國家先后斷肢（指）再植成功，1963年中國大陸學(xué)者陳中偉等成功接好了1例右腕上完全斷離的斷手，功能恢復(fù)良好，成為醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上首先報道的病例。以后通過基礎(chǔ)理論研究、血管縫合方法的改進(jìn)，尤其是手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用和顯微外科器械的研制，為斷肢（指）再植提供了良好的條件，不僅提高了存活率，而且擴大了手術(shù)指征。幾十年來，中國大陸醫(yī)務(wù)工作人員在這方面的工作中，不論在數(shù)量或質(zhì)量方面都有很大的提高，一直處于國際領(lǐng)先地位。近年來還有10根手指斷離一次性手術(shù)再植成功的報告。除大城市有大量成功病例報道外，不少中小城市、縣級、工礦企業(yè)和部隊等基層醫(yī)院也有不少斷肢（指）再植成功的病例，說明斷肢（指）再植術(shù)在中國大陸已經(jīng)得到相當(dāng)程度的普及。所以，當(dāng)患者由于意外事故造成斷肢（指）時，必須立即送往醫(yī)院，進(jìn)行相關(guān)搶救工作，方有可能達(dá)到最大限度的功能恢復(fù)。
目錄 |
斷肢（指）的急救
遇到斷肢患者，首先應(yīng)及時呼叫急救中心，請專業(yè)人員處理。專業(yè)人員到達(dá)前，在救治斷肢傷者時必須注意以下幾點。
- 防止人為加重?fù)p傷：發(fā)生工傷事故時，斷肢仍在機器中，應(yīng)將機器拆開取出斷肢，切不可強行拉出斷肢或?qū)C器倒轉(zhuǎn)，以免加重?fù)p傷。
- 盡量減少傷口污染：應(yīng)用干凈清潔的敷料或布料將傷口盡早包扎起來，以減少污染的機會，但不要將傷口置于不清潔的水中洗刷，不要自行涂用任何藥水和消炎藥等，以免污染傷口和增加手術(shù)修復(fù)的困難度。
- 及時有效止血和迅速安全轉(zhuǎn)運：止血的關(guān)鍵是正確的加壓包扎。離斷肢體的保存視運送距離而定，如受傷地點距醫(yī)院較近，可將斷離的肢體用無菌敷料或清潔布料包好，無須做任何處理，連同病人一起迅速送往醫(yī)院即可。如需要遠(yuǎn)距離運送，則應(yīng)采用干燥冷藏法保存（如圖），即將斷肢用無菌或清潔敷料包好，放入塑料袋中再放在加蓋的容器內(nèi)，外周加冰塊保存。但不能讓斷肢與冰塊直接接觸，以防凍傷，也不能用任何液體浸泡。到達(dá)醫(yī)院后，立即檢查斷肢，用無菌敷料包好，放在無菌盤上，置入4°C冰箱內(nèi)，若為多個手指，應(yīng)分別予以標(biāo)記，按手術(shù)程序逐個取出，以縮短熱缺血時間。但不能放入冷凍層內(nèi)，以免凍壞肢體。入手術(shù)室后如病情許可，可先用生理鹽水，雙氧水刷洗，再碘伏浸泡消毒，而后再植，如病人休克或病情不穩(wěn)定，應(yīng)將斷肢刷洗后低溫存，待病人病情許可后，再行再植術(shù)。
斷肢再植的適應(yīng)證
斷肢（指）再植的目的不僅是再植肢體的成活，更重要的是恢復(fù)其原有的功能。隨著顯微外科技術(shù)的普及及臨床經(jīng)驗的積累，不少以往認(rèn)為不能再植的斷肢，現(xiàn)在能成功再植。
- 全身情況良好是斷肢再植的必要條件，若有重要器官損傷應(yīng)先搶救，可將斷肢置于4°C冰箱內(nèi)，待全身情況穩(wěn)定后再植。
- 肢體的條件：與受傷的性質(zhì)有關(guān)。如刀傷，斷面整齊，污染較輕，血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織挫傷輕，再植成活率高，效果好。其他的根據(jù)情況而定。
- 再植時限：肢體離斷后，組織通過有氧和隨后的無氧代謝，形成細(xì)胞內(nèi)的中毒，使細(xì)胞核細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損，蛋白質(zhì)和離子通透性障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞死亡。雖然各種組織對缺血的耐受性不一，但這種變化隨著時間延長而加重。特別是肌肉豐富的高位斷肢，常溫下6-7小時，肌肉組織變性釋放出的鉀離子，肌紅蛋白和肽類有毒物質(zhì)積聚在斷肢的組織液和血液中。再植后，有毒物質(zhì)進(jìn)入全身可引起嚴(yán)重的全身毒性反應(yīng)。而斷掌、斷指和斷足，由于肌組織較少，這種變化較輕。因此，再植的時限與斷肢的平面有明顯關(guān)系。再植時限原則上是越早越好，應(yīng)分秒必爭。一般6-8小時為限，如傷后早期開始冷藏保存，可適當(dāng)延長。雖有個別病例數(shù)十小時再植成功，也不能成為有意耽擱或無限延長再植時限的理由，而且隨時限的延長成功率越低，功能也會越差。
- 離斷平面：高位斷肢的平面與再植時限、術(shù)后對全身情況的影響及功能恢復(fù)有明顯關(guān)系，應(yīng)特別注意。末節(jié)斷指再植的成功，使目前斷指再植已無明顯的平面限制，斷成兩段的斷肢也可再植，而且越是遠(yuǎn)端的斷指，再植術(shù)后功能越好。
- 年齡：青年人出于生活和工作的需要，對斷肢（指）再植的要求非常強烈，應(yīng)盡量設(shè)法再植。小兒修復(fù)能力和適應(yīng)能力強，也應(yīng)該爭取再植。老年人斷肢（指）機會較少，且多有慢性器質(zhì)性疾病，是否再植應(yīng)慎重考慮。
- 雙側(cè)上肢或下肢，或多個手指離斷，可組織兩組人員同時進(jìn)行。原則是先再植損傷較輕的肢體，如有必要可行異位再植。多個手指離斷應(yīng)先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。
- 以下情況不宜再植：
- 患全身性慢性疾病，不允許長時間手術(shù)，或有出血傾向者；
- 斷肢（指）多發(fā)性骨折及嚴(yán)重軟組織挫傷，血管床嚴(yán)重破壞，血管、神經(jīng)、肌腱高位撕脫者；
- 斷肢經(jīng)刺激性液體及其他消毒液長時間浸泡者；
- 在高溫季節(jié)，離斷時間過長，斷肢未經(jīng)冷藏保存者；
- 病人精神不正常，本人無再植要求且不能合作者。
清創(chuàng)術(shù)
斷肢（指）被送往手術(shù)室內(nèi)，先分兩組做清創(chuàng)。根據(jù)組織面是否出血及組織的色澤決定取舍，在具體操作時需由外而里，由淺入深進(jìn)行，在切除失活組織之前最好先找出主要的神經(jīng)和血管。嚴(yán)重污染的骨端應(yīng)用咬骨鉗咬去，未完全斷離的骨片，如果沒有明顯的污染，仍應(yīng)保留，不可輕易丟棄。對于大部分?jǐn)嚯x，雖然相連接軟組織并不很多，也應(yīng)注意保留，因為這些軟組織的毛細(xì)血管及淋巴管對斷肢的存活起一定作用，所以只要是健康的組織，絕對不能隨意切除。
由于斷肢遠(yuǎn)端沒有血循環(huán)，所以不能以有無出血這一點來作為局部是否有活力的依據(jù)。凡是皮膚有廣泛而嚴(yán)重的撕脫，皮膚呈紫褐色，則應(yīng)視為失去活力的皮膚，應(yīng)予以切除。在切除皮膚時，應(yīng)保護(hù)沒有損傷的淺靜脈，以留待以后的吻合。進(jìn)一步了解血管床的情況；找到血管斷端，插入細(xì)平頭針，接上微型沖洗器，低壓灌注肝素-鹽水溶液。如果遠(yuǎn)端肢體組織張力正常，靜脈斷端迅速有液體溢出，說明斷肢（指）組織的血管床完整，適宜作再植；如果液體溢出不暢，說明血管床不完整，再植存活率會受影響；如果靜脈內(nèi)沒有液體外溢而斷肢（指）迅速增粗腫脹，說明組織挫傷明顯，血管床破壞嚴(yán)重，這類病人不適宜再植。
斷肢（指）再植術(shù)的程序
- 重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用：修整和縮短骨骼，其縮短的長度應(yīng)以血管、神經(jīng)在無張力下縫合，肌腱或肌肉在適當(dāng)張力下縫合，皮膚及皮下組織能夠覆蓋為標(biāo)準(zhǔn)。對骨骼內(nèi)固定的要求是，簡便迅速，剝離較少，確定穩(wěn)固，愈合較快。
- 縫合肌腱：重建骨支架后，先縫肌腱再吻合血管，一方面縫合的肌腱或肌組織作為適當(dāng)?shù)难艽?，有利于吻合血管張力的調(diào)節(jié)。另一方面可避免先吻合血管再縫合肌腱時的牽拉對血管吻合口的刺激和影響?？p合的肌肉和肌腱應(yīng)以滿足手部和手指為主要功能為準(zhǔn)，不必將斷離的所有肌腱縫合。
- 重建血循環(huán)：將動靜脈徹底清創(chuàng)至正常部位，在無張力下吻合，如有血管缺損應(yīng)行血管移位或移植。血管吻合最好在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。
- 縫合神經(jīng)：神經(jīng)應(yīng)盡可能一期縫合，并應(yīng)保持在無張力狀態(tài)，如有缺損應(yīng)立即行神經(jīng)移植修復(fù)。
- 閉合創(chuàng)口：斷肢（指）再植的創(chuàng)口應(yīng)完全閉合，不應(yīng)遺留任何創(chuàng)面。這一點在清創(chuàng)時應(yīng)充分評估，以適當(dāng)縮短骨骼來滿足軟組織修復(fù)的需要。皮膚直接縫合時，為了避免環(huán)形瘢痕，可采用Z字成形術(shù)，使直接創(chuàng)口變?yōu)榍€創(chuàng)口。如還有皮膚缺損，應(yīng)立即采用中厚或全厚皮片覆蓋創(chuàng)面或采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。
- 包扎：溫生理鹽水洗去血跡，以便與健側(cè)對比觀察再植肢體皮膚顏色。多層松軟敷料包扎，指間外露，便于觀察血液循環(huán)。手、腕功能位石膏固定。固定范圍根據(jù)斷肢部位，從手指至前臂近端，必要時超過肘關(guān)節(jié)或整個上肢。
斷肢再植術(shù)后處理
- 一般護(hù)理：病房應(yīng)安靜、舒適、空氣新鮮，室溫保持在20-25°C。局部用一落地?zé)粽丈?，以利血循環(huán)觀察并可局部加溫。抬高患肢，使之處于心臟水平面，臥床10-14天。嚴(yán)防寒冷刺激，嚴(yán)禁吸煙及他人在室內(nèi)吸煙，防止血管痙攣發(fā)生。
- 密切觀察全身反應(yīng)：一般低位斷肢和斷指再植術(shù)后全身反應(yīng)較輕。高位斷肢再植，特別是缺血時間較長的高位斷肢再植，除了注意因血容量不足引起休克和再植肢體血循環(huán)不良外，還可能因心、腎、腦中毒而出現(xiàn)持續(xù)高熱、煩躁不安甚至昏迷，心跳加快、脈搏虛弱、血壓下降，小便減少和血紅蛋白尿，均應(yīng)及時加以處理。如情況無好轉(zhuǎn)，保留肢體可能危及病人生命時，應(yīng)及時截除再植的肢體。
- 定期觀察再植肢體血循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象：再植肢體血循環(huán)觀察的指標(biāo)有：皮膚顏色、皮溫、毛細(xì)血管回流試驗、指（趾）腹脹力及指（趾）端側(cè)方切開出血等。一般術(shù)后48小時內(nèi)容易發(fā)生血管危象，如未能及時發(fā)現(xiàn)，可能危及再植肢體的成活。因此，每1-2小時觀察一次，與健側(cè)對比，并做好記錄。血管危象由血管痙攣或栓塞所致，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即解開敷料，解除壓迫因素，應(yīng)用解痙藥物，有條件者可行高壓氧治療。經(jīng)短時間觀察仍未見好轉(zhuǎn)者，多為血管栓塞，應(yīng)立即行手術(shù)探查，去除栓塞，切除吻合口重新吻合，可使再植肢體轉(zhuǎn)危為安。
- 防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成：除保溫、止痛、禁止吸煙等外，保留持續(xù)臂叢或硬膜外管，定期注入麻醉藥品，既可止痛，也可保持血管擴張，防止血管痙攣。并適當(dāng)應(yīng)用抗凝解痙藥物。
- 應(yīng)用適當(dāng)抗生素預(yù)防感染。如有高熱，首先打開創(chuàng)口，觀察是否有局部感染。
- 肢體成活，骨折愈合拆除外固定后，應(yīng)積極進(jìn)行主動和被動功能鍛煉，并適當(dāng)輔以物理治療，促進(jìn)功能恢復(fù)。若有肌腱、神經(jīng)需二期修復(fù)者，應(yīng)適時盡早修復(fù)。
小兒斷肢（指）再植的問題
小兒（尤其是幼兒）手指的血管很細(xì)，指動脈的外徑只有0.2-0.4mm，并且術(shù)后吵鬧不安，不易配合，因此不僅再植手術(shù)難度大，而且術(shù)后的護(hù)理和觀察也是相當(dāng)困難，因此，清創(chuàng)必須在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，嚴(yán)格掌握無創(chuàng)技術(shù)。手術(shù)后可應(yīng)用雙臂外展70°飛機形前后石膏夾板固定，并采用亞冬眠療法，防止患兒躁動不安。據(jù)報道，斷肢再植成功的最小年齡為一出生42天的斷腕嬰兒；斷指再植成功的最小年齡為10個月。
參考文獻(xiàn)
- 《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材
- 《黃家駟外科學(xué)》第七版
- 陳友玉.斷指再植術(shù)后護(hù)理.基層醫(yī)學(xué)論壇.
| 關(guān)于“斷肢”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |