彌漫性大b細(xì)胞淋巴瘤

　　可發(fā)生在結(jié)內(nèi)和結(jié)外，原發(fā)結(jié)外的可高達(dá)40%，結(jié)外最常見(jiàn)的部位是胃腸道（胃和回盲部），其實(shí)可發(fā)生在結(jié)外任何部位，如皮膚、中樞神經(jīng)、骨、睪丸、軟 組織、腮腺、肺、女性生殖道、肝、腎、脾和Waldeyer環(huán)。原發(fā)于骨髓和/或累及到血液的情況罕見(jiàn)。某些形態(tài)學(xué)的變異型多見(jiàn)于特定的部位，如原發(fā)于骨 的DLBCL常常呈多葉核細(xì)胞。

常規(guī)診斷

1、 轉(zhuǎn)移癌或惡性黑色素瘤
鑒別大細(xì)胞性淋巴瘤與轉(zhuǎn)移癌或惡性黑色素瘤形態(tài)上有一定困難，免疫標(biāo)記是解決這一問(wèn)題的最好方法，但適當(dāng)選擇抗體進(jìn)行標(biāo)記是非常重要的。如ALCL型的DLBCL，30%的病例可以不表達(dá)LCA，60%病例表達(dá)EMA。如果沒(méi)有足夠的對(duì)比，抗體標(biāo)記也可以誤導(dǎo)診斷。
2、傳染性單核細(xì)胞增多癥
傳染性單核細(xì)胞增多癥免疫母細(xì)胞增生非?；钴S，使其與大細(xì)胞淋巴瘤的鑒別困難。類似的旺盛的淋巴組織反應(yīng)性增生也可見(jiàn)于其他的病毒感染和過(guò)敏反應(yīng)。

治療

單純放療
放射治療曾經(jīng)是 I~II 期侵襲性 NHL 的主要治療手段，單純放療可以治愈約 50% 的早期病人。放療劑量為 35~50 Gy ，局部控制率達(dá) 90% 以上。表 2 總結(jié)了 I~II 期中高度惡性 NHL （大部分為彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤）單純放療的療效，5~10年生存率為 40%~60% ，但無(wú)病生存率僅為 31%~50% 。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院應(yīng)用單純放療治療84例I期結(jié)內(nèi)和結(jié)外NHL ，5 年總生存率達(dá)到 84% 。在韋氏環(huán) NHL ， 34 例 I 期單純放療的 5 年生存率為90% ， 100 例 II 期單純放療的5年生存率為 61% 。 
a、18% 的病人同時(shí)接受化療；b、所有病人年齡大于 70 歲； C 結(jié)內(nèi)和結(jié)外中高度惡性淋巴瘤；
D 疾病相關(guān)生存率， 年齡 >60 歲的疾病相關(guān)生存率為 47% ，年齡 ≤60 歲為 75% 。
因此，放射治療是早期侵襲性 NHL 的治愈手段之一，雖然目前綜合治療是標(biāo)準(zhǔn)治療原則，但當(dāng)腫瘤對(duì)化療抗拒或病人不能耐受化療，需要考慮根治性放療。

綜合治療
從20世紀(jì)80年代后期開(kāi)始，化療加受累野照射的綜合治療方案逐步取代單純放療，成為中高度惡性或侵襲性 NHL 的標(biāo)準(zhǔn)治療。有多項(xiàng)隨機(jī)研究證明，綜合治療和單純放療或單純化療比較，顯著改善了病人的無(wú)病生存率和 / 或總生存率。
（1）單純放療和綜合治療隨機(jī)對(duì)照研究
為 改善 I~II 期中高度惡性 NHL 的生存率，開(kāi)展了綜合治療和單純放療的隨機(jī)對(duì)照研究。綜合治療改善了 I~II 期侵襲性 NHL 的生存率，單純放療的復(fù)發(fā)率比綜合治療高 10%~20% （表 3 ）。雖然臨床 III 期研究的病例數(shù)比較少，某些研究中使用舊的 CVP 方案，而非標(biāo)準(zhǔn)的 CHOP 方案，但這些證據(jù)表明，化療和放療綜合治療顯著改善了生存率， CR 率將近 90% ，無(wú)失敗生存率和總生存率為 63%~85% 。
在早期的隨機(jī)對(duì)照研究中大都采用放療后化療，此后，認(rèn)識(shí)到隱性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是 NHL 主要失敗原因，綜合治療很快轉(zhuǎn)變?yōu)榛熀蠓暖?。最?Landberg 等比較單純放療和放療后化療（以 CVP 方案化療）的療效，綜合治療改善了無(wú)病生存率和總生存率。此后的研究中采用了標(biāo)準(zhǔn)的 CHOP 化療方案。 1993 年 Yahalom 等進(jìn)行了一組小的隨機(jī)研究，比較綜合治療和單純放療的療效， 44 例 I 期低度惡性和中度惡性 NHL 接受單純放療或放療后 CHOP 化療， 7 年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為 20% 和 86% （ P <0.03 ）。 Aviles 等在一組大的隨機(jī)研究中證明了在 I 期韋氏環(huán) NHL 的治療中，綜合治療療效明顯優(yōu)于單純放療或單純化療，統(tǒng)計(jì)學(xué)上差別有非常顯著意義（ P <0.05 ）。最近墨西哥的研究再次證明，彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤放療后 6 周期 CHOP 化療的綜合治療優(yōu)于單純放療，提高了無(wú)病生存率和總生存率（表 3 ）。 CHOP ，環(huán)磷酰胺，阿霉素，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)地松； CVP, 環(huán)磷酰胺，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)地松； CSVP ，環(huán)磷酰胺，鏈霉黑素，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)地松。
* 韋氏環(huán) NHL ，大部分為彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤。

（2）單純化療和綜合治療隨機(jī)對(duì)照研究
目 前全世界已經(jīng)正式發(fā)表了三項(xiàng)大的隨機(jī)對(duì)照研究，比較化療加放療綜合治療和單純化療的療效。這些研究證明了 I~II 期侵襲性 NHL 綜合治療療效優(yōu)于單純化療（表 4 ）。另外，法國(guó)的一項(xiàng)研究認(rèn)為，年齡小于 61 歲的更強(qiáng)化療方案 ABCVP 療效優(yōu)于 CHOP 加受累野照射。 
* 韋氏環(huán) NHL ，大部分為彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤。CHOP ，環(huán)磷酰胺，阿霉素，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)地松。SWOG8736 的隨機(jī)對(duì)照研究包括 401 例大腫塊 I/IE 期和非大腫塊 II/IIE 期中高度惡性 NHL ，但未包括淋巴母細(xì)胞淋巴瘤， 75% 為彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤。 37% 為結(jié)外原發(fā)病變， I 期占絕大多數(shù)，為 68% 。隨機(jī)分為 8 個(gè)周期 CHOP 化療組和 3 周期 CHOP 化療加受累野照射組。綜合治療組和單純化療組的 5 年生存率分別為 82% 和 72% （ P =0.02 ）， 5 年無(wú)病生存率分別為 77% 和 64% （ P =0.03 ）。綜合治療組的毒副作用比單純化療組要低，嚴(yán)重的毒副作用分別為 30% 和 40% （ P =0.06 ）。
ECOG1484 從 1984 年到 1992 年進(jìn)行了另外一組隨機(jī)對(duì)照研究，入組條件為年齡大于 16 歲的成人早期彌漫性侵襲性 NHL ，根據(jù)工作分類包括彌漫性大細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和小核裂細(xì)胞型， 82% 的病人為彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤。臨床分期包括 I/IE 和 II/IIE 期，臨床 I 期可合并縱膈受侵、腹膜后淋巴受侵或大腫塊超過(guò) 10cm 。大部分病人為臨床 II 期，占 68% ，結(jié)外原發(fā)病變占 47% ， 31% 的病人為大腫塊。 352 例可供分析的病人接受 8 周期 CHOP 方案化療， 215 例（ 61% ）化療后達(dá) CR ， 98 例（ 28% ）達(dá) PR 。 CR 病人隨機(jī)分成 30Gy 照射組或未照射組， PR 病人均接受 40 Gy 受累野照射。放射治療顯著改善了化療后 CR 病人的無(wú)病生存率（ 6 年 DFS ： 73% 比 56% ， P =0.05 ）、無(wú)進(jìn)展生存率（ 6 年 PFS ： 70% 比 53% ， P =0.05 ）和進(jìn)展時(shí)間（ 6 年 TTP ： 82% 比 71% ， P =0.06 ）。但兩組生存率無(wú)顯著差別，受累野照射組的 5 年、 10 年和 15 年總生存率分別為 87% 、 68% 和 60% ，單純化療組的相應(yīng)總生存率為73% 、65% 和44%（P =0.24）。 71 例化療后PR病人全部接受40Gy照射，6年FFS、TTP和OS分別為63% 、66% 和69% ，取得和CR病人同樣的效果。
1996 年Aviles等治療 316 例 I 期韋氏環(huán) NHL ，根據(jù)工作分類，彌漫性大細(xì)胞和免疫母細(xì)胞型分別占 57.3% 和 21.8% 。病人隨機(jī)分組接受放療后化療綜合治療、單純放療或單純化療，其 5 年總生存率分別為 90% 、 56% 和 58% ，相應(yīng) DFS 分別為 83% 、 48% 和 45% 。綜合治療療效明顯優(yōu)于單純放療或單純化療，統(tǒng)計(jì)學(xué)上差別有非常顯著意義（P<0.05）。
目前正在研究更強(qiáng)的化療方案是否優(yōu)于常規(guī) CHOP 加受累野照射。法國(guó)的研究認(rèn)為，老年 DLBCL 化療后加用放療未改善生存率。在年齡 <61 歲、無(wú)預(yù)后不良因素的 I~II 期侵襲性 NHL ，更強(qiáng)化療方案 ABCVP 療效優(yōu)于 3 周期 CHOP 加受累野照射，但毒副作用明顯增加。由于 ABCVP 的毒副作用大，高劑量化療耐受性差，難以作為標(biāo)準(zhǔn)治療，也需要更多的臨床研究證實(shí)。
（3 ）綜合治療結(jié)果
化療后放療的綜合治療已被廣 泛接受為成人 I ～ II 期 B 細(xì)胞來(lái)源中高度惡性 NHL 、特別是彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。表 5 總結(jié)了綜合治療的成熟治療結(jié)果， I ～ II 期彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤綜合治療后的 5 ～ 10 年總生存率和無(wú)病生存率為 63 ％～ 85% 。 CHOP ，環(huán)磷酰胺，阿霉素，長(zhǎng)春新堿，強(qiáng)地松； CHVmP, 環(huán)磷酰胺，阿霉素，替尼泊甙（威猛），強(qiáng)地松。 NA: 未分析
A 癌癥相關(guān)生存率為 82%
最 近， Shenkier 等應(yīng)用 3 周期 CHOP 化療加受累野照射治療 308 例 I ～ II 期彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤，其中 87% 為 B 細(xì)胞來(lái)源，取得了非常好的療效。中位隨診 86 個(gè)月， 5 年和 10 年總生存率為 80% 和 63% ，相應(yīng)無(wú)進(jìn)展生存率分別為 81% 和 77% 。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院于1983 年至 1997 年收治 507 例韋氏環(huán) NHL ，大部分為 B 細(xì)胞淋巴瘤，全組 5 年癌癥相關(guān)生存率和無(wú)病生存率分別為 62% 和 51% ，臨床各期 5 年癌癥相關(guān)生存率分別為： I 期 91% 、 II 期 68% 、 III 期 35% 和 IV 期 20% 。 I 期單純放療和綜合治療組的 5 年癌癥相關(guān)生存率分別為 90% 和 93% （ P = 0.823 ）， II 期分別為 61% 和 69% （ P = 0.079 ），綜合治療顯著改善了 5 年無(wú)病生存率，分別為 62% 和 50% （ P = 0.037 ）。
這些研究證明， CHOP 方案化療加受累野照射的綜合治療是目前 I/II 期彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤或 I ～ II 期侵襲性 NHL 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但理想的化療周期數(shù)仍是未解決的臨床問(wèn)題。從現(xiàn)有的研究證據(jù)來(lái)看， 3 ～ 4 周期 CHOP 方案化療加放療優(yōu)于 6 ～ 8 周期 CHOP 方案化療或單純放療。長(zhǎng)期隨診已經(jīng)證明，化療同樣能導(dǎo)致白血病、第二原發(fā)實(shí)體瘤和心血管疾病發(fā)病率增高。因此，預(yù)后好或預(yù)后不良的 I ～ II 期 DLBCL 綜合治療時(shí)應(yīng)考慮有效而最少的化療周期數(shù)，放射治療則采用受累野照射，以降低第二原發(fā)腫瘤危險(xiǎn)性，減少毒副作用。
3、早期 DLBCL 的預(yù)后分組
I ～ II 期彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后存在很大的差異，大腫塊是影響預(yù)后的重要因素。根據(jù)臨床分期、國(guó)際預(yù)后指數(shù)和大腫塊，將早期 DLBCL 分為三組： I 或 IE 期 IPI=0 的病人，應(yīng)用 3 周期 CHOP 方案化療 + 受累野照射， 5 年生存率超過(guò) 90% ；而 I/IE 期和非大腫塊 II/IIE 期合并 IPI≥1 ，應(yīng)用 3 周期 CHOP 方案化療 + 受累野照射， 5 年生存率為 70% ； II/IIE 大腫塊、無(wú)論 IPI 如何， 8 周期 CHOP 化療后 5 年生存率只有 50% （表 6 ），這組病人的預(yù)后接近于 III-IV 期病人，需研究更為有效的治療方案。 
分期調(diào)整 IPI 的預(yù)后不良因素：任何 II 期，年齡大于 60 歲， LDH 增高，一般狀態(tài) >0 ～ 1 。

疾病百科 - 腫瘤專題 腫瘤 - 癌癥 - 良性腫瘤 - 腫瘤細(xì)胞 - ICD-10：腫瘤 常見(jiàn)癌癥 肺癌 肝癌 胃癌 食道癌 大腸癌（結(jié)腸癌、直腸癌） 白血病 腦瘤 乳腺癌 胰腺癌 膀胱癌 鼻咽癌 宮頸癌 子宮癌 膽囊癌 前列腺癌 卵巢癌 淋巴瘤 各類腫瘤 肉瘤 血管瘤 動(dòng)脈瘤 囊腺瘤 腺瘤 息肉 纖維瘤 脂肪瘤 轉(zhuǎn)移瘤 乳頭狀瘤 交界瘤 神經(jīng)瘤 軟骨瘤 混合瘤 畸胎瘤 細(xì)胞瘤 基底細(xì)胞瘤 骨髓瘤 平滑肌瘤 間皮瘤 粘液瘤 黑色素瘤 抗腫瘤藥 抑制疼痛 抗代謝 烷化劑 抗生素類 抗腫瘤輔助藥 天然抗腫瘤藥 植物成分藥 激素類藥 肝癌 胰腺癌 結(jié)腸癌 食道癌 胃癌 肺癌 腎癌 其他 治療方法 手術(shù) 放射治療 化學(xué)治療 免疫療法 中藥 腫瘤醫(yī)院 全國(guó)腫瘤醫(yī)院列表 腫瘤科醫(yī)院 腫瘤外科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科醫(yī)院 腫瘤生物治療科醫(yī)院 全國(guó)醫(yī)院列表 醫(yī)學(xué)書摘 《默克家庭診療手冊(cè)·癌癥》 《外科學(xué)總論·腫瘤》 《病理學(xué)·腫瘤》 《中醫(yī)外科學(xué)·瘤》 《自我調(diào)養(yǎng)巧治病·腫瘤》 《老年百病防治·腫瘤》 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·癌癥》 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇·惡性腫瘤》