小兒原發(fā)性腦干損傷
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原發(fā)性腦干損傷(primary brain-stem injury)是指在小兒頭部受到外力作用時，造成的腦干損傷，可分為原發(fā)性腦干損傷和繼發(fā)性腦損傷。
目錄 |
小兒原發(fā)性腦干損傷的病因
(一)發(fā)病原因
主要原因是墜落、撞擊引起，新生兒由產傷引起，可分為原發(fā)性腦干損傷和繼發(fā)性腦損傷，由腦移位或腦疝引起的壓迫性損傷、彌漫性腦腫脹等。
(二)發(fā)病機制
由外力直接引致腦組織移位使腦干撞擊在堅硬的顱底斜坡或小腦幕游離緣;或由旋轉的剪切應力導致的腦干本身的扭轉、牽拉造成的損傷。小兒顱骨在受到直接暴力沖擊時，其顱骨變形度大，可使腦室內的腦脊液產生強烈的沖擊波，造成中腦導水管周圍或四腦室底的液壓沖擊傷，也是原發(fā)性腦干損傷的一種重要原因。原發(fā)性腦干損傷多位于一側腦干的被蓋部或中央部，局部可見不同程度的挫裂傷伴灶性出血和水腫，后期可因血供障礙導致缺血梗死，出現(xiàn)軟化壞死，周圍可有膠質細胞增生。彌漫性軸索損傷也屬于原發(fā)性腦干損傷的一種類型，系頭部受到加速性旋轉外力時，剪切應力造成的彌漫性神經軸索的挫傷。病理改變主要位于腦的中軸部分，即胼胝體、大腦腳，腦干及小腦的上腳，表現(xiàn)為白質傳導束的挫傷、出血和水腫。
鏡下改變常因患者的存活期限表現(xiàn)3種形式：
1.短期存活數(shù)天的患者 表現(xiàn)為軸突的崩解、軸漿的溢出，隨后出現(xiàn)大量沿白質傳導束分布的軸突回縮球。
2.中期存活數(shù)周的患者 表現(xiàn)為沿白質束分布的“小串樣”小膠質細胞的浸潤。
3.以植物生存狀態(tài)存活數(shù)月的患者 表現(xiàn)為腦干長傳導束的“瓦勒”退變和膠質的增生。
小兒原發(fā)性腦干損傷的癥狀
腦干內積聚眾多重要的腦神經核團、網狀結構及運動、感覺神經傳導束，是生命的中樞所在，受到損傷可出現(xiàn)一系列威脅患兒生命的臨床癥狀和體征。
1.意識障礙 患兒多在傷后立即進入持續(xù)昏迷狀態(tài)，昏迷程度較深，輕者對強痛刺激可有反應，重者一切生理反射消失，四肢軟癱，進入瀕死狀態(tài)，多由腦干網狀上行激動系統(tǒng)受損所致。
2.生命體征改變 腦橋中有呼吸節(jié)律調節(jié)中樞和長吸中樞，腦干受損后可出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、陳施呼吸或抽泣樣呼吸;延髓外側網狀區(qū)的呼氣或吸氣神經元在受到損傷后，可出現(xiàn)呼吸暫停、呼吸變慢變淺等呼吸功能障礙。延髓首端腹外側區(qū)(rVLM)是腦內調節(jié)心血管活動的關鍵中樞，對于維持正常的血壓和心率起重要作用，當此區(qū)受到挫傷時，可出現(xiàn)血壓下降、心率失常或心搏驟停。腦干損傷引起自主神經中樞障礙時，可出現(xiàn)中樞性高熱、消化道應激性潰瘍，頑固性嗝逆。
3.眼球運動和瞳孔的改變 損傷中腦的動眼神經核、腦橋中的展神經核或側視中樞時，可出現(xiàn)眼球分離、雙眼同向凝視和同向運動障礙，頭眼水平運動反射消失;瞳孔可時大時小雙側交替變化，或極度縮小成針狀，也可散大固定或二側不等大，瞳孔形狀可不規(guī)則，對光反射多消失。
4.錐體束征 由于腦干內錐體束損傷可出現(xiàn)肢體的癱瘓，肌張力增高、腱反射活躍、淺反射消失，一側或雙側病理征可陽性。當原發(fā)性腦干損傷嚴重時，也可出現(xiàn)一切生理反射消失，肌張力松弛。
5.去大腦強直 是中腦損傷的重要體征，中腦前庭核水平有促進伸肌收縮的中樞，而中腦的紅核及周圍的網狀結構是伸肌收縮抑制中樞，二者之間的橫斷性損傷即可出現(xiàn)去大腦強直，表現(xiàn)為全身肌張力增高，陣發(fā)性四肢過度伸直，頭后仰呈角弓反張，外界稍有刺激即可誘發(fā)，重者呈持續(xù)強直。
顱腦外傷后即陷入持續(xù)深度昏迷，出現(xiàn)眼球分離、瞳孔大小多變;生命體征紊亂明顯;去大腦強直發(fā)作、角弓反張;四肢肌張力增高，病理征陽性;如果CT排除顱內血腫，腰穿壓力不高，則原發(fā)性腦干損傷診斷可成立。
小兒原發(fā)性腦干損傷的診斷
小兒原發(fā)性腦干損傷的檢查化驗
顱內壓持續(xù)監(jiān)測有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷，前者多為顱內壓正常，后者多表現(xiàn)為顱內壓增高。
1.腦干聽覺誘發(fā)電位 能夠準確的反映腦干損傷的平面和程度，多表現(xiàn)為損傷平面以上聽覺波的傳導異常或消失;而且還有助于預后的判斷，有報道外傷后深度昏迷的患兒，如果聽覺誘發(fā)電位有異常發(fā)現(xiàn)，69%的患兒能恢復，3l%的患兒將死亡，而聽覺誘發(fā)電位根本無反應者，100%的患兒將死亡。
2.CT 可見腦干被蓋部或導水管周圍小的不規(guī)則斑點狀高密度出血灶，周圍有低密度水腫區(qū)，腦干腫脹，腦池閉塞。
3.MRI 急性期極少做此項檢查，可表現(xiàn)為腦干內短T1與長T2高信號的出血改變，對腦干中細微損害顯示優(yōu)于CT;晚期(數(shù)月乃至數(shù)年)后可因彌漫性軸突變性而導致腦干變細。
4.腦干生理或病理反射的檢測 病理性掌頦反射的出現(xiàn)提示腦干皮質-皮質下區(qū)平面的損傷;睫脊反射、掌頦反射的消失提示損傷已延及間腦平面;額眼輪匝肌反射消失和角膜下頜反射出現(xiàn)為間腦-中腦水平的受累;瞳孔對光反射消失和角膜下頜反射出現(xiàn)提示損傷擴及中腦水平;角膜反射和咀嚼肌反射的消失是腦橋水平受損的表現(xiàn);眼心反射并以上各種反射都消失是損傷直達延髓的征象。
小兒原發(fā)性腦干損傷的鑒別診斷
小兒原發(fā)性腦干損傷的并發(fā)癥
可出現(xiàn)中樞性高熱、消化道應激性潰瘍、頑固性嗝逆，出現(xiàn)肢體的癱瘓、中腦損傷、去大腦強直等。
小兒原發(fā)性腦干損傷的預防和治療方法
(一)治療
原發(fā)性腦干損傷的治療原則與重度腦挫裂傷基本相同，主要是非手術支持治療。急性期首先是維持生命體征的平穩(wěn)，要保持呼吸道的通暢，深度昏迷的患兒要盡早氣管切開，對呼吸功能不全者，可應用呼吸興奮劑和機械通氣輔助呼吸，同時要維持血壓、心率和水電解質等內環(huán)境的穩(wěn)定;其次是減輕腦水腫和腦腫脹，除了應用激素和高滲性脫水藥物治療外，可采取人工冬眠亞低溫治療，有助于降低腦組織的代謝率，增加其缺氧的耐受能力，減輕腦腫脹。對于腦干損傷后出現(xiàn)的去皮質強直和肌張力增高要及時控制，以免加重缺氧和腦水腫，可用抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥治療。病情平穩(wěn)恢復期，應著重腦干功能的改善，可進行高壓氧艙治療和促進腦組織代謝的藥物治療，如：應用胞磷膽堿、腦蛋白水解物(腦活素)及三磷腺苷能量合劑等，還應當注意防止褥瘡、肺炎和泌尿系感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。
(二)預后
原發(fā)性腦干損傷的患者，成人多數(shù)預后不良，而由于兒童處在腦發(fā)育期，代償能力極強，只要度過急性期，絕大多數(shù)能有比較滿意的恢復，有的昏迷數(shù)月清醒后逐漸能上學及工作。
小兒原發(fā)性腦干損傷的護理
重視圍生期保健，防止早產、難產;提高接生技術，防止新生兒顱腦損傷;看護好各年齡段小兒，防止腦外傷。
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