基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)/積液中惡性腫瘤的脫落細(xì)胞檢查
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積液中98%以上癌細(xì)胞是轉(zhuǎn)移性的，原發(fā)性惡性間皮瘤較少見。當(dāng)內(nèi)臟惡性腫瘤侵及漿膜淋巴管、毛細(xì)血管中引起的循環(huán)障礙，或直接胺潤漿膜，或合并感染而引起的漿膜炎癥時(shí)，積液中脫落的癌細(xì)胞較少或無癌細(xì)胞；當(dāng)腫瘤穿破器官漿膜表面，直接暴露于漿膜腔并廣泛種植時(shí)，積液內(nèi)會(huì)出現(xiàn)大量癌細(xì)胞。
腫瘤性胸腔積液最常見于原發(fā)性周圍型肺癌，其次是乳腺癌，原發(fā)性惡性間皮瘤等。腫瘤性腹腔積液以胃癌，大腸癌及卵巢多見；其次為肝癌、膽囊癌和膽和癌；原發(fā)性惡性間皮瘤、腹腔淋巴結(jié)惡性淋巴瘤及肝轉(zhuǎn)移癌等較少見。腫瘤性心包積液主在由原發(fā)性中央型肺癌累及心包膜所致；原發(fā)于心包的惡性間皮瘤極罕見。
（二）漿膜腔積洗衣機(jī)中轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞形態(tài)
1．漿膜腔積液內(nèi)腫瘤細(xì)胞的一般特征在積液中增生和自由漂浮的腫瘤細(xì)胞失去了原組織和器官構(gòu)架的束縛，有的腫瘤細(xì)胞在積液中經(jīng)過幾代繁殖也失去了原不腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特征，呈無限制的自主性生長，可表現(xiàn)多種形態(tài)，故積液中腫瘤細(xì)胞的診斷常常較組織學(xué)診斷困難。首先認(rèn)識(shí)膽瘤細(xì)胞的基本形態(tài)十分重要。
（1）細(xì)胞的大小和形態(tài)：積液內(nèi)腫瘤細(xì)胞多散于在分布呈圓形或卵圓形，有規(guī)則形或奇形怪狀；大小差劇很大，以間皮細(xì)胞大小為標(biāo)準(zhǔn)，可分為①大型癌細(xì)胞，明顯大于間皮細(xì)胞，見于大多數(shù)的鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、惡性黑色素瘤和肉瘤等。②中等型癌細(xì)胞，見于各類型乳腺癌、胃癌、胰腺癌和肺癌等。③小型癌細(xì)胞，見于惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、肺燕麥細(xì)胞癌、乳腺小細(xì)胞癌及腎母細(xì)胞瘤等。
（2）細(xì)胞核異常：核多呈圓形或卵圓形，體積明顯增大。核與胞質(zhì)比例增大。染色質(zhì)明顯增多，呈粗網(wǎng)狀或粗顆粒狀，分布不均。常出現(xiàn)病理性核分裂。有的惡性腫瘤細(xì)胞質(zhì)向胞核方向內(nèi)陷，胞質(zhì)相應(yīng)部位亦內(nèi)陷，形成核內(nèi)透明帶，又稱核洞。女性患者積注腫瘤細(xì)胞有時(shí)可見多個(gè)性染色質(zhì)。特別是乳腺癌和卵巢癌，當(dāng)膽瘤細(xì)胞異型性不明顯時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察，若發(fā)現(xiàn)多個(gè)性染色質(zhì)，對(duì)確認(rèn)性腫瘤很有價(jià)值。除鱗狀細(xì)胞核仁不蝗顯外，大多數(shù)惡性腫瘤細(xì)胞有大而不規(guī)則，畸形核仁，有的有多核等。
（3）癌細(xì)胞團(tuán)和細(xì)胞產(chǎn)物：癌細(xì)胞可成團(tuán)脫落，細(xì)胞排列緊密，可成單排、同心圓狀、桑椹狀、乳頭或腺體樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞團(tuán)內(nèi)癌細(xì)胞異型性明顯。在腫瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見淡藍(lán)染粘液、棕色黑色顆粒、胞質(zhì)橫紋、深紅染角質(zhì)蛋白等非活動(dòng)性代謝產(chǎn)物或結(jié)構(gòu)蛋白。原巢源性腫瘤、甲狀腺癌、胰腺癌和惡性間皮瘤等涂片中可見鈣化同心圓排列的圓形砂粒體，直徑為20-50μm，呈深藍(lán)染色。
2．積液內(nèi)各類型癌細(xì)胞形態(tài)特征：由于累及胸、腹膜的癌腫多是周圍型肺癌、胃腸癌、肝細(xì)胞癌及卵巢癌等，故積液中癌細(xì)胞80%以上來自腺癌；少數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌及惡性淋巴瘤。
（1）腺癌細(xì)胞：①大細(xì)胞型腺癌：是最為常見的形態(tài)，細(xì)胞體積大，呈圓形或卵圓形。胞質(zhì)嗜堿性，常散在或聚集成團(tuán)。胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)粘液空泡。胞質(zhì)呈圓形或卵圓形，體積大，染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀或粗顆粒狀，染色深?？梢娨粋€(gè)或多個(gè)畸形核仁，直徑可達(dá)4-5μm .。可出現(xiàn)印戒細(xì)胞、癌巨細(xì)胞或多核癌巨細(xì)胞，常見病理性核分裂像，這種癌巨細(xì)胞?；祀s于成團(tuán)脫落癌細(xì)胞中。癌細(xì)胞團(tuán)中央可出現(xiàn)空隙腔樣結(jié)構(gòu)；或癌細(xì)胞團(tuán)中央部細(xì)胞染色較淡。邊緣癌細(xì)胞及胞核呈不規(guī)則扁平狀，染色深而胞質(zhì)少，呈鑲邊樣結(jié)構(gòu)（圖21-19）。②小細(xì)胞型腺癌：癌細(xì)胞體積較小，直徑約12-20μm。胞質(zhì)較少，嗜堿性淡紫紅染色，有的胞質(zhì)內(nèi)見粘液空泡，胞核為不規(guī)則圓形或卵圓形，有明顯畸形，染色深有的呈墨水滴樣。癌細(xì)胞常成團(tuán)排列緊密中央部癌細(xì)胞核常堆疊擠壓，邊級(jí)部癌細(xì)胞隨胞核而向表面隆起，呈桑椹樣結(jié)構(gòu)；有的癌細(xì)胞團(tuán)周圍包繞一圈少量胞質(zhì)，核深染，呈鑲邊樣結(jié)構(gòu)（圖21-20）。
大、小細(xì)胞型癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞區(qū)別見表21-2。
圖21-19 漿膜腔積液內(nèi)大細(xì)胞型腺癌癌細(xì)胞示意圖
圖21-20 腹膜腔積液內(nèi)小細(xì)胞型腺癌細(xì)胞示意圖
表21-2 腺癌細(xì)胞與間皮細(xì)胞鑒別
| 大細(xì)胞型腺癌細(xì)胞 | 小細(xì)胞型腺癌細(xì)胞 | 間皮細(xì)胞 |
| 細(xì)胞形態(tài) | ||
| 1．圓形卵圓形 | 1．同左 | 1．同左 |
| 2．細(xì)胞體積大 | 2．中等大小 | 2．同左 |
| 3．胞質(zhì)豐富，嗜堿性 | 3．胞質(zhì)和，嗜堿性 | 3．胞質(zhì)中等量，嗜堿或嗜酸性 |
| 4．可有大的粘液空泡 | 4．可有小的粘液空泡 | 4．可有液化空泡，無粘液空泡 |
| 細(xì)胞核 | ||
| 1．核大直徑12μm以上 | 1．中等大小直徑為8-12μm | 1．直徑為6-10μm |
| 2．核與胞質(zhì)比例輕度增大或正常 | 2．核質(zhì)比例明顯增大 | 2．正常或輕度增大 |
| 3．核染色質(zhì)增多，粗網(wǎng)狀分布尚均勻 | 3．核染色質(zhì)增多，顆粒粗而不規(guī)則分布不均 | 3．正?；蜉p度增多分布增均勻 |
| 4．核仁明顯可見巨大核仁 | 4．核仁較常見 | 4．核仁少見，且較小 |
| 5．核仁核比值可>0.25 | 5．同左 | 5．<0.2 |
| 6.有絲分裂多見病理性核分裂 | 6．同左 | 6．少見無病理性核分裂 |
| 7．核邊厚核有輕至中度畸形 | 7．核邊厚核明顯畸形 | 7．核邊薄核有輕度畸形 |
| 8．女性可見多個(gè)性染色質(zhì) | 8．同左 | 8．女性有時(shí)可見一個(gè)性染色質(zhì) |
| 細(xì)胞排列 | ||
| 1．細(xì)胞排列緊密 | 1．同左 | 1．排列疏松 |
| 2．常見腺腔樣排列 | 2．可見腺樣結(jié)構(gòu) | 2．少見 |
| 3．有細(xì)胞核堆疊 | 3．常呈桑椹狀或鑲邊樣排列 | 3．少見 |
| 4．胞核大小形態(tài)不一致 | 4．同左 | 4．較一致 |
| 特殊染色 | ||
| 1．PAS反應(yīng)呈粗顆粒狀，彌漫陽性 | 1．同左 | 1．細(xì)顆粒陽性分布于細(xì)胞周邊部 |
| 2．粘液卡紅染色偶爾陽性 | 2．同左 | 2．陰性 |
（2）錢狀細(xì)胞癌細(xì)胞 ：胸、腹水中鱗狀細(xì)胞癌較少見。癌細(xì)胞形態(tài)與其它部位所見相同。
（3）未分化癌細(xì)胞：其特點(diǎn)是胞質(zhì)極少，在癌細(xì)胞核邊緣有少量胞質(zhì)或呈裸核樣。成團(tuán)脫落的癌細(xì)胞可排列成鏈狀，或堆疊擠壓呈鑲嵌結(jié)構(gòu)。胞核畸形明顯呈多角形、石榴籽樣棱角分明或呈不規(guī)則圓形和卵圓形。染色質(zhì)粗大分布不勻，有時(shí)深染呈墨水滴狀（圖21-21）。
圖21-21 漿膜腔積液內(nèi)未分化癌細(xì)胞示意圖
3．常見的漿膜腔積液中的轉(zhuǎn)移癌
（1）肺癌：是引起胸水的最常見惡性腫瘤，其中絕大多數(shù)為周圍型腺部，鱗癌和未分化癌則非常少見。偶有中央型肺癌侵犯心包膜而引起心包積液者。
（2）乳腺癌：是引起女性胸水的惡性腫瘤之一。癌細(xì)胞的大小及形態(tài)變化較大。乳腺導(dǎo)管浸潤癌、髓樣癌、乳砂狀癌和膠樣癌在胸水內(nèi)為大細(xì)胞型腺癌，以癌細(xì)胞呈長鏈狀排列，有的胞質(zhì)中文武有或長方形，深染為特征。
（3）胃腸癌：腹水中癌細(xì)胞主要來源于胃腸癌。多婁秋分泌粘液的腺癌，可見較多印戒癌細(xì)胞。大腸癌癌細(xì)胞可呈柱狀或出現(xiàn)腺樣結(jié)構(gòu)的癌細(xì)胞團(tuán)。
（4）卵巢癌：是引起女性腹水的常見的腫瘤，其中以漿液性乳頭狀囊腺癌和粘液性囊腺癌多見。第一漿液性乳頭狀囊腺癌癌細(xì)胞呈乳頭狀，分支狀或成團(tuán)脫落，癌細(xì)胞排列緊密，胞質(zhì)嗜堿性，有的癌細(xì)胞團(tuán)內(nèi)可見深藍(lán)染色砂粒體。二是粘液性囊腺癌，穿刺物為黃白色粘稠液體，涂片中見大量淡藍(lán)染色粘液，其中有散在或小團(tuán)分布的柱狀癌細(xì)胞，癌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)富含淡染色粘液有的呈行排列。核染色深，體積較小而偏位。巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞和間皮細(xì)胞等其它背景成分少。
（5）肝細(xì)胞癌：涂片中癌細(xì)胞體積大，呈多邊形。胞質(zhì)豐富呈紫紅或淡紅染色，常見空泡或顆粒。核呈不規(guī)則形染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核與胞質(zhì)比例增大，核仁明顯。電鏡下癌細(xì)胞內(nèi)可見膽汁樣物和微膽管結(jié)構(gòu)，應(yīng)用抗甲胎蛋白免疫組化染色或免疫熒光技術(shù)可顯示癌細(xì)胞甲胎蛋白陽性。
（三）惡生間皮瘤的脫落細(xì)胞形態(tài)
間皮瘤（mesothelioma）是由被覆于漿膜表面的間皮細(xì)胞發(fā)生的原發(fā)性腫瘤，常見部位為胸、腹膜。發(fā)生于心包膜者極罕見。間皮瘤分為良性與惡性兩類。良性間皮瘤(benignmesothelioma)呈限局性生長，胞膜完整，很少引起積液。惡性間皮瘤(malignentmesothlioma)主要呈彌漫性生長，可廣泛侵犯胸、腹腔而引起積液。惡性間皮瘤的脫落細(xì)胞形態(tài)可分為上皮型、纖維型和混合型三種類型。
1．上皮型惡性間皮瘤：又稱癌性間皮瘤。涂片中瘤細(xì)胞形態(tài)似間皮細(xì)胞，有的見液化空泡，若液化空泡很大，則將胞核擠向一側(cè)呈印戒狀，瘤細(xì)胞核畸形不明顯，有的可見核仁有的瘤細(xì)胞團(tuán)可形成腺樣結(jié)構(gòu)，乳狀或又椹樣細(xì)胞簇。瘤細(xì)胞團(tuán)內(nèi)細(xì)胞核形態(tài)和大小差異不蝗是，偶見砂粒體。
積液內(nèi)上皮型惡性間皮瘤脫落細(xì)胞與腺癌細(xì)胞有時(shí)很難區(qū)別。下述幾點(diǎn)借助鑒別診斷參考：①瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)為液經(jīng)空泡機(jī)時(shí)非粘液空泡，粘液卡紅染色陰性；②部分上皮型惡性間皮瘤瘤細(xì)胞形態(tài)與間皮細(xì)胞相似，核大小及形態(tài)較為一致，畸形不明顯；③患者無內(nèi)臟實(shí)質(zhì)器官原發(fā)性惡性腫瘤；④電鏡檢查腫瘤細(xì)胞有大量微絨毛，較腺癌細(xì)胞的微絨毛細(xì)而長。
2．纖維型惡性間皮瘤：又稱纖維肉瘤型間皮瘤或間皮肉瘤。瘤細(xì)胞為梭形，胞質(zhì)淡染色呈交錯(cuò)或旋渦狀排列，細(xì)胞邊界不清。胞質(zhì)為梭珙，畸形明顯。
3．混合型惡性間皮瘤：此種腫瘤細(xì)胞呈雙向分化，涂片中有成團(tuán)脫落的似間皮細(xì)胞樣腫瘤細(xì)胞，同時(shí)可見成片的脫落梭形瘤細(xì)胞，有的梭形細(xì)胞團(tuán)中有襯經(jīng)立方形腫瘤細(xì)胞裂隙樣結(jié)構(gòu)，梭形細(xì)胞異型性較蝗顯兩種細(xì)胞間有移行。
（四）惡性淋巴瘤的脫落細(xì)胞形態(tài)
胸腹水中惡性淋巴瘤（malignent lymphoma）瘤細(xì)胞多由縱隔和腹腔惡性淋巴瘤蔓延、擴(kuò)散所致。臨床上，患者常伴有縱隔、頸部、腋窩或者腹腔淋巴腫大；或胃腸道惡性淋巴瘤。組織學(xué)上惡性淋巴瘤分為非霍奇金和霍奇金淋巴瘤兩類，其中前者分類較為復(fù)雜。近年來應(yīng)用免疫學(xué)、免疫組化及電鏡等技術(shù)，將淋巴細(xì)胞及其發(fā)生的惡性淋巴瘤分為若干類型和亞型。但涂片中觀察惡性淋巴瘤細(xì)胞仍采用舊的分類法描述。
1．非霍奇金淋巴瘤(nonhodgkin lymphoma)雖然此型淋巴瘤組織學(xué)上有若干類型和亞型但每一型都是以某一種細(xì)胞為主。涂片中顯示腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一。呈散在彌漫分布，不形成緊密細(xì)胞團(tuán)，這是與積液內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞的鑒別要點(diǎn)。仔細(xì)觀察可見“單一性”的腫瘤細(xì)胞形態(tài)有明顯異型性。背景常見凝固性壞死及壞死腫瘤細(xì)胞的核碎片。
2．霍奇金淋巴瘤(hodgkinlymphoma)涂片中特征性瘤細(xì)胞為霍奇金細(xì)胞，即R-S細(xì)胞(sternberg-reed細(xì)胞)，細(xì)胞體積大，胞質(zhì)豐富略嗜酸性，呈紫紅染色。有雙核，多核或分葉核，每一個(gè)胞核或核分葉內(nèi)見一個(gè)大而嗜酸性核仁。有的核仁周圍有空暈，空暈外染色質(zhì)疏松，沿核邊聚集，核邊不規(guī)則增厚，有時(shí)在核仁與核邊之間可見染色質(zhì)細(xì)胞絲相連。雙核RS細(xì)胞兩核并列，形如鏡中之影，故稱鏡影細(xì)胞（圖21-22）。此外尚見胞質(zhì)豐富，嗜堿性染色的異型組織細(xì)胞，胞體大，含有一個(gè)大而不規(guī)則，扭曲的胞核，核染色質(zhì)為粗塊狀，核邊較薄，核仁較小，常嗜堿性。腫瘤細(xì)胞間散在漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及嗜酯性粒細(xì)胞等成分。
圖21－22 霍奇金病R-S細(xì)胞組織學(xué)圖像
（五）兒童期引起的積液的惡性腫瘤
10歲以前的兒童發(fā)生能夠引起漿膜腔積液的惡性腫瘤非常少見。兒童期惡性腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞體積小，易與惡性淋巴瘤瘤細(xì)胞混淆。
1．神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma)起源于神經(jīng)嵴的惡性腫瘤，多見于嬰兒，絕大多數(shù)為5歲以下兒童。好發(fā)于腹膜后腎上腺髓質(zhì)。涂片中見瘤細(xì)胞體積小，呈圓形、卵圓形或芝麻形。胞質(zhì)稀少，紅染，有的一端可見胞質(zhì)絲。胞核小，染色質(zhì)致密，胞核異型性不明顯，成團(tuán)脫落的腫瘤細(xì)胞可聚集成叢狀或形成菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。電鏡下瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。
2．腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma)是10歲以下兒童腹腔內(nèi)最常見惡性腫瘤、涂片內(nèi)有兩面三刀種類型腫瘤細(xì)胞：一種為小而圓形，呈小團(tuán)或簇狀分布瘤細(xì)胞；另一種為梭形瘤細(xì)胞，核呈梭形或卵圓形，染色深。瘤細(xì)胞散在或束狀。
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