基礎檢驗學/分析中的質(zhì)量控制

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臨床基礎檢驗學

實驗室質(zhì)量保證概述
- 分析前、中、后的質(zhì)量保證
  - 分析前的質(zhì)量的保證
  - 分析中的質(zhì)量控制
  - 分析后正確對待質(zhì)量反饋信息

分析中的質(zhì)量控制，應包括標本前處理、分析過程、室內(nèi)復核、登記及填發(fā)報告等。

（一）標本前處理

標本前處理包括標本的分離和保留。許多檢驗是測定血清或血漿的成分，都要求及時分離，以免細胞內(nèi)物質(zhì)滲入血清而改變其濃度。例如紅細胞內(nèi)鉀及一些酶類都可溢入血清中，而使?jié)舛燃傩陨摺Ａ硪环矫?，由于紅、白細胞酵解消耗了血清中的葡萄糖，可使血漿中的葡萄糖放置過久而降低。所以實驗室應該在收到標本后，及時將血清與細胞分開。

在采血及分離過程中應盡可能避免溶血。溶血可發(fā)生在體內(nèi)可體外，體外溶血常因采血或處理品當造成人為的溶血。溶血后紅細胞內(nèi)含量高的成分進入血清而使測定結(jié)果偏高，相反細胞內(nèi)含量過低的成分可使血清稀釋而結(jié)果降低。另外游離的血紅蛋白村身又可以干擾光學檢測。甚至干擾測定反應過程（如使膽紅素J-G法結(jié)果偏低）等等。所以應避免人為的溶血。

標本采集后應該及時檢測，不要存放。放置時間對結(jié)果的影響因檢測項目不同而異，也與保存條件有關(guān)。例如尿常規(guī)應在2小時內(nèi)完成，否則應存放于冰箱內(nèi)，但也須在4小時內(nèi)檢測完畢。不加氟化鈉又未分離的血樣本中葡萄糖將以每小時分解7%速度降低。測定酶活性的標本應及時檢測。淀粉酶是最穩(wěn)定的放置25攝氏度周或4攝氏度下一個月內(nèi)該酶仍穩(wěn)定。測定ALT、AST的血清在4攝氏度下也僅能保存三天負20攝氏度可保存一個月。CK最不穩(wěn)定，在室溫下2-4小時后酶活力即明顯下降，即使置4攝氏度下24小時酶活力測定結(jié)果也有差異，其中CK-BB同工酶更不穩(wěn)定，應即時檢測。酸性磷酸酶只有將血清先酸化至PH6然后置冰箱才能使酶活性穩(wěn)定，否則酶活懷損傷很大。但也并不是所有測酶的血清存放在低溫都可保存其活性，例如測定LD的血清存放冰箱中可使輥個亞基解聚，使其活性明顯下降，相反放在室溫中24小時仍穩(wěn)定。因此必須了解待測項目存放條件、溫度、時間等。一般試劑盒的說明書及參考書內(nèi)均有介紹請仔細閱讀，嚴格掌握。

（二）分析過程

分析過程的質(zhì)量控制包括諸多環(huán)節(jié)，現(xiàn)僅就主要的簡述如下。

1．方法的選擇和評價：實驗室要想把質(zhì)量放在首位，首先要選用一個可靠的檢測方法，即有一定精密度和準確度的京城同一項目眾多的方法中，應詳細查閱文獻，了解該項測定的方法學發(fā)展史，收集文獻中對各種方法的評價。要注意各家報告中的差異。經(jīng)過綜合判斷，結(jié)合本實驗富強的具體條件初選出幾個方法供選擇。方法的可靠性要用實驗來評估，還要經(jīng)過一段實際試用期復驗，并參照臨床的充許誤差要求，判斷這些特性引入誤差的可接受性。

（1）精密度：即重復性試驗，一般取幾個有臨床診斷意義的標本進行多次重復測定。可分批內(nèi)和批間重復性，其標準差的大小反映該法要這個均值下的不精密度，常用隨機誤差表示。通常高濃度隨機誤差小而低濃度反之。批內(nèi)重復性的變異系數(shù)要比批間小些。一個精密度較差的方法不可能獲得正確的結(jié)果。

（2）靈敏度：是測定方法對檢測分析濃度增量的能力。它和方法的精密度有關(guān)。例如某血細胞分析儀測定紅細胞X=5.0×10¹²/L,s=0.1×10¹²/L.。其95%的可能性為X±1.96s。如果只作一次測定，其最低值可為4.8×10¹²/L,最高值為5.2×10¹²/L。所以一次測定有能肯定期5 .2×10¹²/L的結(jié)果一定比4.8×10¹²/L高。按正態(tài)分布，測定值如在X±2.58s以外的可能性僅1%，因此該法的分析靈敏度是在這個濃度下重復測定標準差的2.58倍。

檢測限度是實驗的方法對最小分析量的檢測能力，也是分析靈敏度的一種指標。例如聯(lián)苯胺法對標準知紅蛋白最小檢出理為2mg/L。而愈創(chuàng)木酯法約為10mg/L，顯然聯(lián)苯胺法檢測糞便隱血敏感得多。

（3）分析范圍：是指使用該法可以測定到準確結(jié)果的濃度范圍軻從標準曲線來估計，但要注意介質(zhì)將近應。例如尿蛋白定量測定中麗春紅S法線性范圍較窄（0-1.0g/L），而鄰苯三酚紅鉬法線性范圍相比之下較寬(0-2.0g/L)。

（4）特異性：測定方法最好只能檢測某專一分析物，而對非分析物檢測不出來。例如尿試帶采用葡萄糖氧化酶法特異性較高，如用班氏法測尿糖，則除葡萄糖以外其它還原性物質(zhì)均可呈假陽性反應，正因其特異性差，現(xiàn)已逐漸淘汰。同樣用免疫法檢測糞便中血紅蛋白比化學法的特異性高。

（5）是由于存在于標本或試劑中的其它物質(zhì)干擾了該法的反應。例如病人服用的維生素C達到一定血濃度可干擾葡萄糖氧化酶過氧化物酶法，使血糖偏低，排泄一尿中可干擾尿試帶測定尿糖和隱血。常見的干擾物質(zhì)有脂肪、蛋白質(zhì)、血紅蛋白、膽紅素、藥物、抗凝劑、防腐劑等。其帶來的誤差屬恒定誤差（conatant sysrematicerror,CE）。

（6）介質(zhì)效應：分析標本中除了分析物以外的所有其它組分稱介質(zhì)。介質(zhì)將近應是批分析方法對分析物測定時，介質(zhì)參與反應的影響，它可以是加強反應，也可以抑制反應。從方法學來講介質(zhì)將近應并不是干擾。例如尿液質(zhì)控物如用尿液為基質(zhì)配制，或用水來配制，其效果稍有差異，以前者為好。生化測定中不少磁針準液是用白蛋白或血清配制，可使其介質(zhì)將近應與待測標本相似。

（7）回收試驗：回收是將分析物定量加入被測標本中，人析所用方法對加入增量的實際檢出能力。用回收率表示?；厥章试浇咏?00%越好。其誤差比例誤差（proportional systematicerror,PE），也是系統(tǒng)誤差(systematic analytical error,SE)之一。

（8）準確性估計：方法學對準確性的評估實際上是對該分析方法在使用測定結(jié)果可能具有不準確的估計?？捎门c公認的參考方法，一起測定40-200例標本，標本內(nèi)分析濃度包括各種相關(guān)的疾病可能具有的濃度值，可用配對t檢驗，這種t檢驗只能說明兩法均數(shù)處有無系統(tǒng)誤差，并不說明其它濃度處兩法比較情況，更不說明系統(tǒng)誤差大小，另一種統(tǒng)計方法是直線回歸，用y=bx+a表示。式中截距a反映恒定誤差，斜率b和1的差(b-1 )反映方法比較的比例誤差。回歸直線標準差sy/x是方法間隨機誤差的估計值。

（9）交叉污染：血細胞分析儀由于測定不同濃度樣品或者流動經(jīng)色池對依次呈色液進行比色，都可能發(fā)生交叉污染。為了了解分析過程中交叉污染程度，可先測高值樣品3次，隨即測定低值3次。然后按下列公式計算。目前已達到小于1%水平。

互染率（%）= L1-L₃/H₃-L₃×100

（10）總誤差概念：在常規(guī)測定中每個標本測定結(jié)果均有誤差，這個誤差包括了對方法學評價時的各種類型的隨機誤差和系統(tǒng)誤差，因此測定結(jié)果與真值的差異是隨機誤差和系統(tǒng)誤差的總和，即誤差。也可用TE=1.96s+(bx_c+a) -x_c表示(x_c為標本某一濃度)?？傉`差必須在必須可接受的低水平范圍內(nèi)，這種檢測方法才能用于常規(guī)檢查。

試劑的穩(wěn)定性也應屬方法學的可靠性范疇。理想的試劑能在室溫保存一年以上，現(xiàn)在不少采用冷凍干燥粉劑或液體試劑密閉保存在冰箱中，有效期也較長?？捎帽４娌煌瑫r間的試劑對比。或通過在不同溫度下的破壞性試驗來核實試劑的保存期。

方法學評價中還應考慮其實用性包括該法對儀器設備的要求；標本預處理要求；該法處理批量標本的速度；對操作人員來務水平的要求；對有效期控制的要求；試劑來源和保存條件；對環(huán)境有無污染和污物如何處理等，這些可從文獻中了解，也可通過方法學詩人的實驗過程中認識和總結(jié)。另外還應考慮經(jīng)濟效益，可從該法成本進行經(jīng)濟效益分析，但還要考慮病人的承受能力，兩者必須兼顧。

2．試劑包括試劑盒及培養(yǎng)基：試劑、標準品和培養(yǎng)基等的質(zhì)量可直接影響檢測結(jié)果。目前來源有二、一是自己配制，膽必須有詳細的研制記錄，包括試劑規(guī)格，分子量、批號、廠名、稱量、對水純度的要求以及詳細配制過程，還要有配制后的質(zhì)量檢測制度，如一般化學、物理性能以及特殊質(zhì)量檢查指標，前后試劑對比、陰陽性對照，以確保試劑及培養(yǎng)基的質(zhì)量，二是向市場購買商品化的試劑盒和培養(yǎng)基。首先應向持有三證的商家購買。要檢查的試劑盒上有批準文號、生產(chǎn)文號等標志，經(jīng)常了解衛(wèi)生部臨床檢驗中心及當?shù)嘏R檢中心發(fā)布抽檢質(zhì)量公告。購買回來后還應進行科學實驗以驗證其與產(chǎn)品質(zhì)量要求是否相符。一量認可使用，請勿輕易更換試劑盒及培養(yǎng)基。試劑盒應按要求妥善保藏，專人保管。在有效期內(nèi)使用。

3．操作規(guī)程：方法確定后嚴格遵守操作規(guī)程是操作者必須遵守的法規(guī)，不得任意理發(fā)。幾需修必者必須經(jīng)過科學實驗。統(tǒng)計處理，證明修改后比原來更精密準確，誤差更小。每項檢驗均應有操作卡。操作卡內(nèi)容應包括：檢驗項目全外及縮寫名詞、方法原理、對標本的要求、儀器、試劑、操作步驟、線性范圍、計算公式、報告方法和單位、注意事項、參考值、臨床意義、參考文獻、編寫者、審校者、建立和使用日期等內(nèi)容。

4．儀器設備：隨著經(jīng)濟原發(fā)展，實驗室儀器設備得到更新?lián)Q代，自動化儀器代替有操作，使精密度得到提高，這是發(fā)展的趨勢。但是儀器要有去操作、調(diào)試和保養(yǎng)，使儀器調(diào)和處于最佳狀態(tài)下運轉(zhuǎn)，才能取得最好的檢測結(jié)果。如果只知使用，無人過問保養(yǎng)工作，儀器處于不正常運轉(zhuǎn)狀態(tài)，將造成一大批報告的系統(tǒng)誤差，直接危害患者的字危，這種失誤將比人工操作更大。對實驗室量具有定時鑒定、調(diào)較、也不可忽視。

5．實驗室用水：水質(zhì)的好壞直接影響試劑的質(zhì)量，也影響檢測準確性和精密度。習慣上以制備方法來分，如蒸留水、去離子水、超純水等。這些并不能反映水的質(zhì)量，吸能說明制備方法。統(tǒng)稱純水。在臨床實驗室使用的純水，嚴格地說仍是一種含一定阿質(zhì)的不純水，但雜質(zhì)的多少判別很大。美國臨床檢驗標準化委員會對等級純水的規(guī)定如下（見表23-1）。

表23-1 美國NCCLS等級水的規(guī)定

	Ⅰ級	Ⅱ級	Ⅲ級
微生物含量（CFU/ml）	<10	<10³	未定
Ph	未定	未定	5.0-8.0
(MΩ．cm)25℃	10	2.0	1.0
硅（SiO₂mg/L）	<0.05	<0.1	<1.0
微粒	0.2μm微孔膜過濾	未定	未定
有機物質(zhì)	活性碳過濾	未定	未定

應根據(jù)實驗需要而采用不同級別的純水，NCCLS原則上規(guī)定實驗中只用Ⅰ級、Ⅱ級純水。Ⅲ級純水只用于玻璃器皿的洗滌，但器皿最后一次沖洗還要采用與試劑或?qū)嶒炘谇笙嗤?guī)格的純水。Ⅰ級純水用于要求干擾最少、準確度和精密度最高的實驗，如微量無素測定、酶活力測定、電介質(zhì)測定和配制各種參比液。Ⅰ級純水應新鮮制備及時使用Ⅱ級純水用于大多數(shù)未定Ⅰ級用水的實驗。同樣Ⅱ級純水貯存期應盡量縮短，并防止在貯存中或運輸中受到化學物品或微生物的污染。Ⅲ級純水可用定性檢驗。一般純正水質(zhì)量檢查側(cè)重在電阻礙率、可溶性硅和細菌含量，也可因不同要求加測專項檢驗。我國有注射用水標準，請參閱中華人同共和國藥典。

6．室內(nèi)質(zhì)量控制：系指一個實驗室內(nèi)部對所有影響質(zhì)量的各個節(jié)進行系統(tǒng)控制。目的是控制本試驗室常規(guī)工作的精密度，提高常規(guī)工作前后的一致性。室內(nèi)質(zhì)控走過從自我控制到現(xiàn)代化質(zhì)控的兩個階段。前者受工作人員的責任感、工作經(jīng)驗和來務知識抽制約，一般采用加入陰陽對照以觀察試劑是否失效或重復檢查的辦法。1950年Levey首先用冰凍血清隨常規(guī)工作一起做重復試驗，將現(xiàn)代工業(yè)質(zhì)量管理上的某些理論應用到生化檢驗中，并設計一種質(zhì)控圖，以發(fā)現(xiàn)日間和批間的變異衡量質(zhì)控結(jié)果、決定能否發(fā)出該批報告，同是示斷完善質(zhì)控物的穩(wěn)定性，為室內(nèi)質(zhì)控提供了物質(zhì)基礎。我國是從60年代末開始自制簡易質(zhì)控血清，開始臨床化學的室內(nèi)質(zhì)控。1978年由衛(wèi)生說臨床檢驗中心舉辦多期不習班，為全國培養(yǎng)了大批骨干，從此生化室內(nèi)質(zhì)量控制在各省迅速開展，為室間質(zhì)量評價奠定了基礎近年來由于計算機技術(shù)的普及和發(fā)展，國內(nèi)已開發(fā)了一些室內(nèi)質(zhì)控的軟件，可經(jīng)很快地處理品大量的數(shù)據(jù)，并作出正確的評價。室內(nèi)質(zhì)控從臨床化學檢驗開始，以后擴大到微生物檢驗、免疫學檢驗、血液學檢驗、輸血學檢驗等各個領域。具體的室內(nèi)控方法，將在各專業(yè)教材中詳細介紹，室內(nèi)質(zhì)控貴在堅持，重在不斷總結(jié)提高。

7．室內(nèi)質(zhì)量評價：70年代初國內(nèi)有的單位參加了世界衛(wèi)生組織的臨床化學室間質(zhì)主活現(xiàn)。以后上海，北京相繼成批生產(chǎn)了凍干質(zhì)控血清。80年代初由衛(wèi)生部臨床檢驗中心正式組織全國性的臨床化學室間質(zhì)量評價活動?，F(xiàn)已擴展到細菌、免疫、血液和治療藥物監(jiān)測等領域的全國性室間質(zhì)評。同時各省也相繼成立了省臨床檢驗中心，組織基層空間質(zhì)量評價活動從而把我國的醫(yī)學檢驗質(zhì)量提高到一個水平。盡管如此，應該看到我；和國際先進水平相比，還存在著不小的差距，要靠大家提高質(zhì)量意識，學習和提高質(zhì)量管理方法，扎扎實實地做好室內(nèi)質(zhì)控，實事求是地參加者室間質(zhì)評認真地研究反饋回來的住處信息，發(fā)現(xiàn)總是采取相應措施，使實驗室結(jié)果真正達到準確、可靠、及時、可比的要求。

室間質(zhì)評的評分方法，各專業(yè)各項目之間也不相同，現(xiàn)介紹常用的評分方法如下。

（1）變異百分數(shù)（variation,V）

V=x (測定值)－靶值×100

根據(jù)變異百分數(shù)大小來評分，相對偏慶功越小，表示成績越好。

（2）變異指數(shù)分值（varianceindex score,VIS）

VIS=V（該項目變異百分數(shù)）/CCV（該項目選定變異百分數(shù)）×100

VIS分值勤<80屬成績優(yōu)秀；80-150為可接受水平；VIS分值>150為不及格?？傊琕IS分值越小成績越好。

（3）變異指數(shù)分值移動總均值（overallmean running variance index score,OMRVIS）：是取最近30個VIS的均值，這可反映該實驗室提高或下降的總趨勢。

（4）偏差指數(shù)（deviationindex ,DI）：先計算出均數(shù)及標準差，把超過2s 的結(jié)果除去后，重新計算出均數(shù)及標準數(shù)。

DI=測定值- m /s2

如DI≤0.5 為優(yōu)秀；0.5<DI<1.0為良好；1<DI2為不合格。目前國內(nèi)臨床血液學檢驗采用簡化的DI計算法。

DI（Hb）= 測定值-靶值 /靶值×100%/5%

DI(WBC)= 測定值-靶值 /靶值×100%/10%

DI(RLt)= 測定值-靶值 /靶值×100%/15%

DI(Reti)= 測定值-靶值 /靶值×100%/25%

（三）室內(nèi)復核

復核報告是實驗室質(zhì)控小組應進行的工作之一。每天負責檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在允許的誤差范圍內(nèi)，核對有無漏項，與臨床診斷有無矛盾如血尿素正常而肌酐異常、糖尿病患者血糖不高、黃疸待查患者血清膽紅素無異常等，一量發(fā)現(xiàn)問題，及時復查標本，把差錯消滅在發(fā)報告之前。檢查以后應加蓋制裁控章以示鄭重和負責。

國外有關(guān)部門還規(guī)定臨床實驗室要將有已檢查過的存放在負70攝氏度大冰閘內(nèi)，3個月內(nèi)隨接受有關(guān)部門抽樣復查，觀察結(jié)果是否一致。

（四）填發(fā)和登記報告

檢驗報告單是傳送信息的一種主要形式和文書，是臨床醫(yī)師診治患者的重要依據(jù)，從某種意義上講它還具有法律效力，也是檢驗工作人員辛勤勞動的成果。因此必須重視報告單直寫、簽發(fā)和登記。具體要求如下。

1．準確真實：這是填寫報告單的基本要求，不能有差錯，與日俱增不能作假報告。一定要實事求是。

2．簡潔易辨：報告內(nèi)容簡明扼要一目瞭然、字體端正、陰陽清楚、凡加蓋圖章者要求字字明顯。凡書寫錯誤不得任意涂改，必須貼上白紙，重新正確填寫、并加蓋質(zhì)控章或公章。凡熱敏紙找印的結(jié)果不能當正式報告貼在公驗單元上，因熱敏報告單上字跡會褪掉不利于保存。

3．報告規(guī)范：項目縮寫法定計量單位的使用，結(jié)果有將近數(shù)和最小量值均應符合規(guī)范。凡新開項目或不常用項目應有中英文及縮寫對照，并注明參考值。凡涉及陰陽性結(jié)果時，最好陽性圖章用紅印油。陰性圖章用藍印油，以示區(qū)別。

4．填寫全面：報告單上各項必須逐項填寫不論臨床醫(yī)師或?qū)嶒炇夜ぷ魅藛T均應遵守。注意標本采集，收到標本及簽發(fā)報告的日期和時間。急癥報告單還要求記錄電話報告時間和受話人的姓名、以明確責任。

實驗室必須有各種分類結(jié)果記錄本，要求保存5年不但可用隨時查詢需要而全是回顧性資料分析的依據(jù)。有條件單位還可建立住院病人個有檢測結(jié)果登記卡。以便了解前后結(jié)果。目前國內(nèi)臨床實驗室已開始電腦管理網(wǎng)絡化，儀器與計算機聯(lián)接。臨床隨時通過聯(lián)機網(wǎng)絡檢索查詢報告，了解病人某項目結(jié)果動態(tài)趨勢分析圖，隨時觀察實驗室質(zhì)控記錄與圖表。還可以進行各種統(tǒng)計，大大提高實驗定管理效率。