地方性氟中毒
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endemic fluorosis
【釋一】地方性氟中毒系同地理環(huán)境中氟的豐度有密切關系的一種世界性地方病。其基本病癥是氟斑牙和氟骨癥。是由于當?shù)貛r石、土壤中含氟量過高，造成飲水和食物中含氟量增高而引起。過量氟的攝入，使人體內(nèi)的鈣、磷代謝平衡受到破壞。其分布很廣，主要流行于印度、蘇聯(lián)、波蘭、捷克斯洛代克、德國、意大利、英國、美國、阿根廷、墨西哥、摩洛哥、日本、馬來西亞等國；在中國，主要流行于貴州、陜西、甘肅、山西、山東、河北、遼寧、吉林、黑龍江等。此外，磷肥、銅、鐵、制鋁、磚瓦、陶瓷、玻璃等行業(yè)及工業(yè)用煤與生活用煤燃燒時排放的氟化物超過自然界的凈化能力時，對作物、牲畜產(chǎn)生危害，人類長期食用含氟量高的糧食與蔬菜亦會引起氟的慢性中毒。預防方法在于降低水中氟含量。
【釋二】飲用水中氟含量超過人體正常需要(標準氟化物含量小于1毫克/升)所引起的慢性中毒性疾病。這是由于某些地區(qū)的地質(zhì)環(huán)境中，含氟量過多所致。地方性氟中毒主要特征是形成斑釉齒和氟骨癥，嚴重者導致癱瘓。這種病在世界上流行很廣，中國也有十幾個省市存在高氟區(qū)域，它的分布與區(qū)域地質(zhì)環(huán)境有關。因此，查明區(qū)域環(huán)境地質(zhì)條件和氟的地球化學特征，因地制宜地尋找好水和改水防病是環(huán)境地質(zhì)工作者重要任務之一。降低飲用水氟含量的方法很多，有活性氟化鋁過濾法、堿式氟化鋁吸附法、電滲析法等，適用于集中供水的居民區(qū)和廠礦企業(yè)。水中投入明礬，再經(jīng)爐渣過濾的除氟方法，經(jīng)濟方便，最適用于散居的居民和農(nóng)村地區(qū)。
目錄 |
一、地方性氟中毒的概念
地方性氟中毒是在特定的地理環(huán)境中發(fā)生的一種生物地球化學性疾病。
1、生物地球化學性疾病
是指：在地球、地質(zhì)的發(fā)展過程中，逐漸形成了地殼表面元素呈一種不均分布，在一定程度上會影響著人類、動物和植物的發(fā)育，使地球上某一個地區(qū)的自然界中的水和土壤中某種化學元素過多或過少，使某一個地區(qū)的動物、植物及人群中發(fā)生特有的疾病，稱為生物地球化學性疾病。
近幾十年的研究，已知有27種元素是在正常生活中必不可少的元素，其中已明確引起動物和人類生病的有10余種，如我們常說的碘、氟、砷、硒、鉬、鈷、銅、鎳、鋁、硼等。
人在自然條件下，長期生活在高氟環(huán)境中，通過飲水、空氣或食物等介質(zhì)，攝入過量的氟而導致的全身性慢性蓄積性中毒。對牙齒損傷的表現(xiàn)叫氟斑牙，對骨骼損傷的表現(xiàn)叫氟骨癥，上述統(tǒng)稱為地方性氟中毒，簡稱地氟病?！ ?/p>
二、地方性氟中毒的危害
地方性氟中毒是一種慢性全身性疾病，主要表現(xiàn)在牙齒和骨骼上。
氟對牙齒的損害主要表現(xiàn)為氟斑牙，引起牙釉質(zhì)白堊、著色、缺損改變以及嚴重的磨損。主要危害7—8歲以下的嬰幼兒，一旦形成殘留終生。
氟中毒引起氟骨癥，主要表現(xiàn)腰腿及全身關節(jié)麻木、疼痛、骨關節(jié)變形，出現(xiàn)彎腰駝背，發(fā)生功能障礙，乃至癱瘓。
氟還能對于神經(jīng)系統(tǒng)障礙，由于氟直接損傷神經(jīng)系統(tǒng)或骨骼病變壓迫中樞神經(jīng)，也會造成相應的癥狀和體征。
另外，氟對肌肉、腎臟、甲狀腺、甲狀旁腺等也產(chǎn)生不同程度損害?！ ?/p>
三、地方性氟中毒的流行特征
1．世界的分布概況
地方性氟中毒是地球上分布最廣的地方病之一，在五大洲的40多個國家有不同程度的流行。
亞洲的地區(qū)國家：主要有印度、中國、朝鮮、日本、斯里蘭卡、緬甸、泰國、越南、土耳其等。其中分布面最廣，病情比較嚴重的國家是中國和印度。
歐洲地區(qū)的國家：主要有保加利亞、俄羅斯、白俄羅斯、哈薩克斯坦、西班牙、奧地利、英國、意大利、吉爾吉斯斯坦等國。
非洲地區(qū)的國家：主要有摩洛哥、阿爾及利亞、突尼斯、埃及、南非、納米比亞、坦桑尼亞等國。
美洲地區(qū)的國家：主要有美國、阿根延、波利維亞、厄瓜多爾等國。
大洋洲地區(qū)國家：主要有澳大利亞、新西蘭等國?！ ?/p>
2．中國的分布情況
地方性氟中毒在我國分布面也是非常廣泛，是世界流行較嚴重的國家之一，到目前為止，除上海市、海南省以外，其余各省、直轄市、自治區(qū)中均有地方性氟中毒病區(qū)存在。在我國主要有3種類型；（1）飲水型地方性氟中毒，（2）燃煤污染型地方性氟中毒，（3）飲茶型地方性氟中毒。
（1）飲水型地方性氟中毒的分布
①淺層潛水高氟區(qū)
這種高氟地區(qū)在地球分布極為廣泛，在我國分布在長白山以西，長江以北的廣大區(qū)域內(nèi)，包括東北西部平原、華北平原、西北干旱盆地以及華東、中原、新疆、青海、西藏的部分地區(qū)。
這些地區(qū)主要特點是形成帶狀形流行分布，從黑龍江省西部起，經(jīng)吉林省的白城地區(qū)，遼寧省的朝陽，內(nèi)蒙赤峰，河北的懷來、陽原，山西的大同、運城，陜西的榆林、定邊，寧夏的鹽池、同心，甘肅的河西走廊，青海的紫達木，延伸到西藏的鹽湖。構(gòu)成由東北向西北、西南的廣大病區(qū)帶。
②深層高氟地下水地區(qū)
這類地區(qū)特點通常是存在分散型分布，但也有連結(jié)成片的，最典型的就是渤海灣一帶。如天津的塘沽、大港，河北的滄州，南至山東的德州，北至遼寧的錦縣等一些流行省市。
據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)天津市700米深的地下水氟含量仍然很高。河南開封市、寧夏同心縣等個別地區(qū)亦有深層高氟地下水存在。
③富氟巖石和氟礦床地區(qū)
這類地區(qū)主要是與當?shù)卮嬖诘奈炇V、磷灰石礦或冰晶石礦有直接關系，如遼寧義縣、浙江義烏市、武義縣，河南洛陽市、信陽市，內(nèi)蒙赤峰市，山東煙臺，四川的石祁、冕寧，云南的昆明市，貴州的貴陽市以及新疆的溫宿、拜城等地區(qū)。
主要是地殼環(huán)境中的地熱和溫泉水含氟量幾乎也都很高。在我國從東北到南方沿海地區(qū)幾乎都有散在的分布。遼寧興城、熊岳、錦縣等，河北的懷來和遵化縣，山東的臨沂，內(nèi)蒙的寧城、敖漢旗，陜西的臨潼，新疆的溫泉地區(qū)，湖北的英山，廣東的豐順，福建的龍溪，西藏的左貢縣等。病區(qū)是散在型分布在溫泉的周圍一帶。
（2）燃煤污染型地方性氟中毒的分布
這種類型也是我國存在的“獨有”的一種病區(qū)。
是當?shù)鼐用耖L期使用“無排煙道”的土爐或土灶，燃燒的含氟量較高的石煤：取暖、做飯或烘烤糧食、蔬菜等，導致室內(nèi)空氣受到嚴重的氟污染，如家中的糧食、蔬菜、飲用水等主要食物，長期接觸，導致使人體攝入過高的含氟量，而引起發(fā)生的確良慢性氟中毒。
這類病區(qū)主要分布在長江兩岸附近及以南的邊遠山區(qū)。重病區(qū)集中在云南、貴州、四川省交界的山區(qū)。目前發(fā)現(xiàn)的病區(qū)有：云南、貴州、四川、重慶、湖北、湖南、陜西、河南、江西、山西、廣西、浙江、遼寧、北京14個省、自治區(qū)、直轄市。
（3）飲茶型地方性氟中毒的分布
這種類型也是近年來才被引起重視的一種病區(qū)類型。它是由于居民習慣飲用磚茶或用磚茶泡成的奶茶或酥油茶。
由于磚茶中的含氟量很高，長期大量飲用，造成體內(nèi)氟大量蓄積，而引起慢性氟中毒。 這類病區(qū)主要分布在四川、青海、西藏、新疆、內(nèi)蒙、云南等省、自治區(qū)的少數(shù)民族地區(qū)。主要民族包括：藏族、蒙古族、哈薩克族、維吾爾族、蕪族、部分漢族等。
四、人群分布特點及影響的因素
1．人群分布的特點
人群分布特點與氟對人體的作用機理：主要是《機體內(nèi)氟的蓄積量》：《機體生長發(fā)育規(guī)律》：《個體易感性及生活習慣》等因素有關。
①年齡
由于《乳牙和恒牙》以及各個牙齒的《造釉細胞》的發(fā)育時期不同，所以對氟斑牙發(fā)病也存在有明顯的年齡特征。
乳牙氟斑牙：乳牙鈣化始于胚胎期，生后11個月內(nèi)已完全發(fā)育成熟，所以乳牙氟斑牙發(fā)生在11年月以前的嬰兒。
恒牙氟斑牙：7~8歲以前在高氟區(qū)出生的兒童，均可受到氟的影響，發(fā)生恒牙氟斑牙，一旦形成，終生不能消退。當恒牙萌出以后遷入病區(qū)的兒童不會再發(fā)生氟斑牙。
氟骨癥：主要發(fā)生在成年人，特別是20歲以后患病率隨年齡增加而升高。兒童也可發(fā)病，但很少。重病區(qū)出現(xiàn)氟骨癥的年齡可以提前。
②性別
在條件相同的情況下，氟斑牙和氟骨癥發(fā)病一般無性別差異。但在氟骨癥的類型中男女間有所不同，一般來說，女性骨質(zhì)疏松，軟化型較多，男性硬化型較多。
③民族
飲茶型氟中毒的發(fā)生具有明顯的民族特征，它主要發(fā)生在少數(shù)民族人群中。習慣飲用磚茶、磚茶泡成的奶茶或酥油茶。
④人群在病區(qū)居住年限
氟斑牙與在病區(qū)居住年限無關。而與在高氟區(qū)出生及生活的年齡有關。恒牙萌出以后遷入病區(qū)的兒童基本不受影響。
氟骨癥與在高氟區(qū)居住的年齡有關，因為居住時間越長，接觸高氟環(huán)境的時間就越長。發(fā)病的潛伏期一般在10年以上。非病區(qū)遷入病區(qū)的人群更易患氟骨癥，潛伏期縮短，有的2~3年內(nèi)即可發(fā)病，一般5年左右發(fā)病。
2．影響氟中毒發(fā)病的主要因素
①攝氟量：攝氟量高，發(fā)病率高，病情嚴重。
②營養(yǎng)條件：蛋白質(zhì)、鈣和維生素（VC、VB1、VB2、VD等）有抗氟保護機體的作用。
③飲水中的化學成分及硬度
飲水中的鈣和鎂可降低人體對氟的吸收，促進氟從體內(nèi)排泄，減少氟對機體的危害。飲水硬度高，患病率降低。飲水的堿度增強可使氟的活性增強，有利于氟的吸收和增加氟的毒性。
④抗氟元素的攝入量
鈣、鎂、鋁、硼、鋅、硒、銅、鉬、鐵可促進氟由體內(nèi)排出或增強某些酶的活性，提高機體抗氟能力，降低氟的毒性。
⑤生活、飲食習慣
生活、飲食習慣與燃煤污染型和飲茶型地方性氟中毒有著極為密切的關系。
⑥個體差異
與個體的生理、敏感性、健康條件有關?！ ?/p>
五、目前全國地氟病的病情現(xiàn)狀及防治情況
1．病情現(xiàn)狀
從全國地方病統(tǒng)計資料看，截止到2000年，全國地氟病仍然比較嚴重，全國病區(qū)縣1306個，病區(qū)村15萬，病區(qū)村人口數(shù)1.12億，氟斑牙人數(shù)4060萬，氟骨癥260萬人，其中燃煤型氟中毒，雖病區(qū)范圍較飲水型小，但病情較之嚴重，全國平均氟斑牙患病率高達52.2%，全國平均氟骨癥患病率高達4.32%。見下表?！ ?/p>
2．防治情況
飲水型病區(qū)：2000年統(tǒng)計，完成改水率37.6%，其中，中、重病區(qū)村改水率為51.4%，改水工程正常使用率為86.2%，受益人口為5974.59萬人，受益率為50.6%。
燃煤污染型病區(qū)：完成改爐、改灶率24.6%，爐、灶正常使用率60.8%，受益人口688.85萬人，受益人口率為20.3%。由此看來，全國地氟病防治任務仍十分繁重?！ ?/p>
六、地方性氟中毒的臨床診斷
1、氟斑牙的臨床表現(xiàn)及診斷
（1）臨床表現(xiàn)及分型
釉質(zhì)光澤度改變 釉質(zhì)失去光澤，不透明，可見白堊樣（似粉筆樣）線條。斑點、斑塊，白堊樣改變也可布滿整個牙面。稱為白堊型氟斑牙。
釉質(zhì)著色 釉質(zhì)出現(xiàn)不同程度的顏色改變，呈淺黃、黃褐乃至深褐色或黑色。著色范圍可由細小斑點、條紋、斑塊、直至布滿大部分牙面，稱為著色型氟斑牙
釉質(zhì)缺損 缺損程度不一，可表現(xiàn)為釉面小凹痕，較大凹窩，以至淺層釉質(zhì)較大面積剝脫，或涉及整個牙面。缺損可僅限于釉質(zhì)表層，或深及牙本質(zhì)，以致牙齒斷裂、牙體外形不整。稱為缺損型氟斑牙。
（2）氟斑牙的診斷
牙齒具有上述臨床表現(xiàn)者，即可診斷為氟斑牙。
Dean分度診斷方法
Dean于1934年依據(jù)水氟中毒地區(qū)兒童氟斑牙調(diào)查結(jié)果，第一次提出了氟斑牙分級系統(tǒng)，即分為正常、可疑、極輕度、輕度、中度、較重度、重度。隨著實踐過程，1942年Dean對此作了適當修改，即將較重度與重度兩級合并為一級，即為正常、可疑、極輕度、輕度、中度和重度六級。為WHO推薦的分度診斷方法。
①．正常 釉質(zhì)呈半透明和半玻璃樣結(jié)構(gòu)，表面光滑而有光澤，通常為青白色或乳白色。
②．可疑 釉質(zhì)正常的半透明度有輕微改變，從少量的白斑紋到偶見的白斑點，多發(fā)生在門齒或第一恒齒磨牙冠尖端，即不能診斷為正常也不符合極輕者。
③．極輕 小的不透明的紙白色區(qū)不規(guī)則地散在于牙面上，但面積不超過牙面面積的1/4，常見于雙尖齒或第二磨牙的頂端，白色不透明區(qū)直徑小于l~2mm。
④．輕度 牙釉質(zhì)白色不透明區(qū)更廣泛，但不超過牙面的1/2。有時牙齒邊緣可帶有少量淡黃色斑塊。
⑤．中度 牙齒的全部牙面受損害，有明顯磨損。牙面有黃色或棕褐色著色，有的可見細小淺窩狀缺損。
⑥．重度 全部牙面受損害，有分散或融合坑凹狀缺損，以至影響牙齒外形。著色廣泛，呈棕褐色或黑色，可出現(xiàn)腐蝕狀變化。
Dean分級法反映了氟中毒由輕到重的病理變化過程，可以對個體進行診斷，又可對人群中流行強度進行分析比較，即可計算氟班牙率與氟斑牙指數(shù)。
（3）氟斑牙流行強度分級
按Dean的氟斑牙分度提出以下兩種方法表示某一病區(qū)氟斑牙的流行強度。
地區(qū)氟斑牙指數(shù) 可以定量地表示氟斑牙的流行強度。按以下公式計算：
地區(qū)氟斑牙指數(shù)=（可疑人數(shù)×0.5+極輕度人數(shù)×1+輕度人數(shù)×2+中度人數(shù)×3+重度人數(shù)×4）÷被調(diào)查人數(shù)。其流行強度劃分如下：
氟斑牙指數(shù) 流行強度
0.4以下 陰性
0.4以上 邊緣
0.6以上 輕微
1以上 中等
2以上 較顯著
3以上 顯著
七、中華人民共和國國家標準GB17018—1997
1.地方性氟中毒病區(qū)劃分標準
1 范圍
本標準規(guī)定了我國地方性氟中毒病區(qū)的確定和病區(qū)程度的劃分。
本標準適用于以自然村（屯）為單位的飲水型和燃煤型污染型地方性氟中毒病區(qū)的確定和病區(qū)程度的劃分。
2 病區(qū)確定與劃分條件
2.1 病區(qū)的確定
2.1.1 當?shù)爻錾砷L的8~12周歲兒童氟斑牙患病率大于30%。
2.1.2 飲水型地方性氟中毒病區(qū)，飲水含氟量大于1.0mg/L；燃煤污染型地方性氟中毒病區(qū)，由于燃煤污染總攝氟量大于3.5mg。
2.2 病區(qū)程度的劃分
2.2.1 輕病區(qū)
a)當?shù)爻錾砷L的8~12周歲兒童氟斑牙患病率大于30%；
b)經(jīng)X線檢查證實無氟骨癥或出現(xiàn)輕度氟骨癥患者；
c)飲水含氟量大于1.0mg/L或總攝氟量大于5.0mg。
2.2.2 中等病區(qū)
a)缺損型氟斑牙患病率大于20%；
b)經(jīng)X線檢查證實出現(xiàn)中度氟骨癥患者，重度氟骨癥患者小于2%；
c)飲水含氟量大于2.0mg/L或總攝氟量大于5.0mg。
2.2.3 重病區(qū)
a)缺損型氟斑牙患病率大于40%；
b)經(jīng)X線檢查證實重度氟骨癥患者大于等于2%；
c)飲水含氟量大于4.0mg/L或總攝氟量大于7.0mg。
2.3 當環(huán)境氟含量與病情不符合時，以病情為準?！ ?/p>
2.地方性氟中毒病區(qū)控制標準
1 范圍
本標準規(guī)定了地方性氟中毒病區(qū)在采取預防措施后達到控制水平的指標。
本標準適用于自然村（屯）為單位的飲水型和燃煤污染型的地方性氟中毒區(qū)，也適用于同一供水系統(tǒng)供水的城鎮(zhèn)飲水型地方性氟中毒病區(qū)。
2 控制標準
2.1 病情指示
地方性氟中毒病情必須達到下列指標。
2.1.1 當?shù)爻錾⒃诋數(shù)厣L的8~12周歲兒童氟斑牙患病率小于30%。
2.1.2 氟骨癥患者的癥狀明顯減輕，骨關節(jié)功能得到改善，X線征象有逆轉(zhuǎn)。
2.1.3 沒有新發(fā)氟骨癥患者。
3 環(huán)境標準
人群總攝氟量達到下列標準
（WS/T 87—1996）
8~15歲：2.0~2.4mg/（人.日）
>15歲：3.0~3.5mg/（人.日）
病情指標是病區(qū)控制的決定性指標，人群總攝氟量是病區(qū)控制的先決條件?！ ?/p>
八、地方性氟中毒預防
主要預防措施：
1．改換低氟水源
（1）低氟水源的種類
①深層地下水：淺層高氟地下水病區(qū)的深層地下水含氟量均較低，適宜飲用。
②低氟地面水：多數(shù)江、河、湖泊等地面水含氟量較低，氟含量符合飲用水標準。
③天然降水：雨水和雪水的含氟量都很低，蓄積后，經(jīng)處理，可以飲用。
（2）改換低氟水源的形式
①打低氟深水井。是我國飲水型病區(qū)應用最普遍的一種形式?？梢岳盟?、壓力罐等進行集中供水。
②引江、河、湖泊、泉等低氟地面水。在病區(qū)附近有天然低氟地面水時，開渠引水或利用管道輸水。
③蓄水（窖水）。在缺水地區(qū)，找不到低氟水源的情況下，可興建小型小庫或水窖，蓄積天然降水或貯存冰塊。
④混合水源。在低氟水源水量不足時，也可將低氟水、高氟水混合成為符合飲用水含氟量衛(wèi)生標準的水源?！ ?/p>
2．飲水除氟
（1）混凝沉淀法：硫酸鋁、氯化鋁、堿式氧化鋁。
（2）活性氧化鋁：吸附劑。
（3）骨炭吸附法。
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