臨時起搏器
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臨時起搏器為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過4周。
目錄 |
發(fā)展歷史
1952 年P(guān)aul Zoll 首先在兩例心室停搏病人中通過兩個電極連接在埋在胸壁皮下的穿刺針用脈沖電流成功地進(jìn)行了臨時心臟起搏，盡管這個技術(shù)對病人來說不舒適，而且它在一個病人身上只維持了25分鐘，在另一個病人身上也僅僅維持了5天，但這個報告提示了對臨床上明顯心動過緩的病人提供臨時心室率支持的可能性。此后，該技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，成功研制了心內(nèi)膜、經(jīng)心包、經(jīng)食道臨時起搏。所有的方法均基于一個外部的脈沖通過電極提供心率支持。當(dāng)許多需要臨時起搏的病人情況是短暫的或有一個可糾正的病因，它能在短期起搏后很容易地撤除。在一些病人，在撤除臨時起搏器前需安裝永久性起搏器。
臨時性起搏的適應(yīng)癥
1、一般治療性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒或電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者；對藥物治療無效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常；反復(fù)發(fā)作的室性心動過速、室上性心動過速、心房顫動、心房撲動等給予起搏或超速起搏治療。
2、診斷及研究性起搏：快速性心房起搏診斷缺血性心臟病；竇房結(jié)功能的測定等。
3、預(yù)防性或保護(hù)性起搏：冠狀動脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療；快速性心律失常，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療有顧慮者；心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時；心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。
臨時心臟起搏器的安置術(shù)
臨時心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時起搏方式的選擇通常取決于當(dāng)時的情況，如情況緊急，需要進(jìn)行臨時起搏病人的血流動力學(xué)多不穩(wěn)定（或可能變得不穩(wěn)定），常需要迅速對心血管系統(tǒng)的衰竭進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)治療。通常對同一個病人需要幾種不同的臨時起搏方法，比如極嚴(yán)重的心動過緩患者在搶救室內(nèi)，應(yīng)首選經(jīng)皮起搏，一旦穩(wěn)定則改用經(jīng)靜脈起搏。
臨時心臟起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即VVI，在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮導(dǎo)管電極，不需X線指導(dǎo)。
=術(shù)前準(zhǔn)備
2、插管器械：無菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴張管、靜脈鞘管、起搏電極。
靜脈途徑
包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈，股靜脈及肱靜脈。以動脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。
穿刺方法
16G或18G穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入擴張管和靜脈鞘管，退出擴張管和導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入15~20cm或右心房后，氣囊充氣1.0~1.5ml，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進(jìn)入右心室。
電極導(dǎo)管定位與固定
心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管到達(dá)右房時呈現(xiàn)巨大P波，記錄到巨大QRS波時表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入右心室，導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時顯示ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的電極定位指標(biāo)。依起搏圖形QRS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。
右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS－T波群，心電軸顯著左偏(LAD) -30°~-90°，V5—V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正常或右偏。
右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。
起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)
1、起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60次/分~80次/分為基本頻率。 2、起搏閾值：引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。 3、感知靈敏度：起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1~3mV。
并發(fā)癥
并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)水平、起搏器導(dǎo)管保留時間的長短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等密切相關(guān)。并發(fā)癥的總發(fā)生率為4%～20%。
（一）導(dǎo)管移位：為臨時起搏最常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%~8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。
（二）心肌穿孔：由于導(dǎo)管質(zhì)地較硬，若病人心臟大，心肌薄，置入過程中可能導(dǎo)致右室游離壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，大約為0.1%。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無關(guān)，而與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。
（三）導(dǎo)管斷裂：因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時間長和體位活動，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。
（四）膈肌刺激：因?qū)Ч茈姌O插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致。患者可覺腹部跳動感或引起頑固性呃逆（打嗝），可將導(dǎo)管退出少許，癥狀消失即可。
（五）心律失常：心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。最常見的是室性異位心律，應(yīng)靜注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療。
（六）穿刺并發(fā)癥：此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（1%～5%）。而選擇頸內(nèi)靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為1%，誤穿刺動脈略為常見一些，約3%。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。
（七）感染：穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時間過長，可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時起搏導(dǎo)管一般留置時間最好不超過一周。
參看
參考文獻(xiàn)
- 第八版內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社
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