中醫(yī)外科學(xué)/尿石癥
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尿石癥
本病多由腎虛和下焦?jié)駸嵋?，病位在腎、膀胱和溺竅，腎虛為本，濕熱為標(biāo)。
1.腎虛外感濕熱
腎虛膀胱氣化不利，尿液生成與排泄失常，加之?dāng)z生不慎，感受濕熱之邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，煎熬尿液，結(jié)為砂石。
2.濕熱內(nèi)生
飲食不節(jié)，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)膀胱，煎熬尿液，結(jié)為砂石。
3.溫?zé)崽N(yùn)結(jié)
氣機(jī)不利，結(jié)石梗阻，不通則痛；熱傷血絡(luò)，可引起血尿。 尿石癥的癥狀 上尿路結(jié)石，包括腎和輸尿管結(jié)石。典型癥狀是突然發(fā)作的腎或輸尿管絞痛和血尿。其程度與結(jié)石的部位、大小及移動(dòng)情況等有關(guān)。絞痛發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白等癥狀。疼痛為陣發(fā)性，并沿輸尿管向下放射到下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)。
檢查時(shí)腎區(qū)有叩擊痛或壓痛。結(jié)石較大或固定不動(dòng)時(shí)，可無(wú)疼痛，但常伴有腎積水或感染。絞痛發(fā)作后出現(xiàn)血尿，多為鏡下血尿，肉眼血尿較少，或有排石現(xiàn)象。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石惟一的臨床表現(xiàn)。
結(jié)石合并感染時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛，伴發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。
雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤腎伴輸尿管結(jié)石引起完全梗阻時(shí)，可導(dǎo)致無(wú)尿。
膀胱結(jié)石：典型癥狀為排尿中斷，并引起疼痛，放射至陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道。如為患兒，常手握陰莖，蹲坐哭叫，經(jīng)變換體位又可順利排尿。多數(shù)患者平時(shí)有排尿不暢、尿頻、尿急、尿痛和終末血尿。前列腺增生繼發(fā)膀胱結(jié)石時(shí)，排尿困難加重，結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)時(shí)，多有尿路感染的表現(xiàn)。
尿道結(jié)石：主要表現(xiàn)為排尿困難、排尿費(fèi)力，呈點(diǎn)滴狀，或出現(xiàn)尿流中斷及急性尿潴留。排尿時(shí)疼痛明顯，可放射至陰莖頭部，后尿道結(jié)石可伴有會(huì)陰和陰囊部疼痛。 尿石癥的檢查 1.鏡下血尿
是診斷本病的重要線索，血尿常伴隨絞痛發(fā)作或因劇烈活動(dòng)而加重。對(duì)反復(fù)發(fā)生結(jié)石的患者應(yīng)測(cè)定血鈣、磷、尿酸、24小時(shí)尿量、pH值以及尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸及枸櫞酸等的排泄量。
2.X線檢查
是診斷尿石癥的重要依據(jù)。90%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。從X線平片可了解結(jié)石的大小、形狀、數(shù)目、部位，觀察結(jié)石的性狀和致密度有助于對(duì)結(jié)石成分的估計(jì)。草酸鈣結(jié)石在X線平片上的致密度最高，表面高低不平呈桑葚狀或星狀突起。磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石的致密度較高，表面略平整，結(jié)石較大，有時(shí)呈鹿角狀填充于腎盞和腎盂，稱為鑄形結(jié)石。尿酸結(jié)石在X線平面上常不顯影，又稱陰性結(jié)石，腎盂造影有時(shí)可見(jiàn)到結(jié)石所致之造影劑填充缺損。胱氨酸結(jié)石的致密度較磷酸鹽稍淡，表面光滑，顯影均勻。X線片上應(yīng)注意排除靜脈石、淋巴結(jié)鈣化、動(dòng)脈瘤鈣化、腎結(jié)核及腫瘤鈣化等。
3.B超檢查
由于B超檢查簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷，且不受對(duì)造影劑過(guò)敏的限制，最適于篩選和隨診尿石癥患者。B超檢查有以下優(yōu)點(diǎn)：①發(fā)現(xiàn)可透過(guò)X線的結(jié)石；②了解有無(wú)腎積水；③了解腎實(shí)質(zhì)厚度；④發(fā)現(xiàn)某些成石病因，如腎囊性疾病、腎畸形等；⑤提供鑒別診斷資料，如結(jié)石與腫瘤、血塊，上尿路結(jié)石與膽結(jié)石等鑒別。B超對(duì)輸尿管較小的結(jié)石往往難于發(fā)現(xiàn)，但如看到結(jié)石上方的尿路擴(kuò)張，對(duì)尿石癥診斷仍有參考價(jià)值。近年來(lái)由于B超廣泛應(yīng)用，B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石而平片卻看不到的情況較為多見(jiàn)。對(duì)此作者者認(rèn)為，B超醫(yī)師除非看到強(qiáng)光團(tuán)和聲影，不要輕易下結(jié)石的診斷，而泌尿科的醫(yī)生對(duì)B超確診結(jié)石的病例也不宜輕易否定。有了B超的檢查方法使尿酸結(jié)石的診斷率明顯提高。感染時(shí)出現(xiàn)的軟結(jié)石、非尿酸結(jié)石也有一個(gè)從低到高的礦化過(guò)程，在早期X線片上看不到結(jié)石陰影以后才逐漸表現(xiàn)出來(lái)，這種表現(xiàn)符合結(jié)石的形成過(guò)程。作者發(fā)現(xiàn)X線片上最初不能確定的結(jié)石，而參考B超所描述的部位再仔細(xì)閱X線片，卻能看到淡淡的模糊陰影。因此充分利用B超X線手段有可能更多地發(fā)現(xiàn)一些早期結(jié)石。部分病例可配合CT檢查，如懷疑腫瘤者。MRI水成像可顯示尿路解剖，對(duì)于靜脈尿路造影不顯影者，可幫助顯示尿路狀況。 尿石癥的診斷 1.辨病思維
?。?）診斷要點(diǎn)
輔助檢查：腹部X線平片多能發(fā)現(xiàn)結(jié)石的大小、形態(tài)和位置。
排泄性尿路造影、B型超聲、膀胱鏡、CT等檢查有助于臨床診斷。
?。?）鑒別診斷：本病需與膽囊炎、急性闌尾炎相鑒別。
2.辨證思維
尿石癥的辨證，有虛實(shí)之分。臨床應(yīng)根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)，結(jié)合局部和全身的癥候表現(xiàn)進(jìn)行辨析。
若濕熱蘊(yùn)結(jié)者，多見(jiàn)腰痛或小腹痛，伴有尿痛尿赤，口干欲飲，舌紅苔黃膩等癥；氣血瘀滯者，多見(jiàn)發(fā)病急驟，腰腹脹痛或絞痛，并向外陰部放射，舌暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數(shù)等癥；腎氣不足者，多見(jiàn)腰部脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞加重，疲乏無(wú)力，尿少或頻數(shù)不爽，脈細(xì)無(wú)力等癥。 尿石癥的治療 ?、俳Y(jié)石橫徑<1cm且表面光滑、無(wú)腎功能損害者，可采用中藥排石，②對(duì)于較大結(jié)石可先行體外震波碎石。再配合中藥治療；③初起——宣通清利，日久——配合補(bǔ)腎活血、行氣導(dǎo)滯。
辨證論治
1.濕熱蘊(yùn)結(jié)
【證候】腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛，小便混赤或?yàn)檠?；口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。
【辨證】濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯不通，故腰痛或小腹痛；結(jié)石阻于膀胱尿道之間，尿路受阻，可見(jiàn)尿流突然中斷；濕熱下注膀胱，放尿頻，尿急。尿痛，小便混赤；結(jié)石移動(dòng)，損傷血絡(luò)，則可有血尿；濕熱傷津，則口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。
【治則】清熱利濕，通淋排石。
【主方】三金排石湯加減。
【處方】金錢(qián)草50g，海金沙20g，雞內(nèi)金15g，牛膝15g，滑石20g，石韋20g，車(chē)前子30g，木通10g，烏藥10g，白芍15g，甘草5g。
2.氣血瘀滯
【證候】發(fā)病急驟，腰腹脹痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌暗紅或有瘀斑；脈弦或弦數(shù)。
【辨證】結(jié)石內(nèi)阻，氣滯不能宣通，故腰腹脹痛，甚則出現(xiàn)腰腹部絞痛，并向外陰部放射；濕熱下注膀胱，故尿頻，尿急，尿黃或赤；舌暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數(shù)為氣血瘀滯之象。
【治則】理氣活血，通淋排石。
【主方】金鈴子散合石韋散加減。
【處方】石韋20g，瞿麥20g，滑石20g，車(chē)前子20g，冬葵子20g，川楝子15g，延胡索15g，金錢(qián)草30g。海金沙20g，川牛膝15g，琥珀5g，王不留行20g。
3.腎氣不足
【證候】結(jié)石日久，留滯不去，腰部脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞加重，疲乏無(wú)力，尿少或頻數(shù)不爽；或面部輕度浮腫；舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力。
【辨證】結(jié)石日久，腎氣虧虛，不能推動(dòng)結(jié)石排出，故腰部脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止；勞則氣虛，故遇勞加重；腎氣不足，元?dú)馑v，故疲乏無(wú)力；氣化不力，水濕上泛，故面部浮腫；結(jié)石內(nèi)阻，故尿少尿頻，淋漓不爽；舌淡苔薄，脈細(xì)無(wú)力為腎氣不足之象。
【治則】補(bǔ)腎益氣，通淋排石。
【主方】濟(jì)生腎氣丸加減?？勺眉狱S芪、金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金、丹參、穿山甲（代）等。
【處方】熟地黃25g，山藥15g，山茱萸15g，茯苓10g，牡丹皮10g，澤瀉10g，附子5g，肉桂5g，車(chē)前子15g，川牛膝15g，黃芪30g，金錢(qián)草30g，海金沙15g，雞內(nèi)金15g，丹參15g，炮穿山甲（代）10g。
病情觀察
濕熱蘊(yùn)結(jié)型尿石癥，血尿者，加車(chē)前草30g，白茅根30g，焦梔子10g，小薊炭15g，氣血瘀滯型尿石癥，疼痛明顯者，加三棱10g，莪術(shù)10g；腎氣不足型尿石癥，腰痛明顯者，加杜仲15g。川續(xù)斷15g。
預(yù)后轉(zhuǎn)歸
本病經(jīng)積極治療，病情能夠穩(wěn)定，預(yù)后良好，但容易復(fù)發(fā)。若失治可引起腎積水、尿路感染，最后造成腎功能損害，預(yù)后不佳。 尿石癥的保健 1.鼓勵(lì)患者多飲水，每天飲水量宜2000～3000ml。若能飲用磁化水則更為理想，飲水宜分多次進(jìn)行。
2.應(yīng)調(diào)節(jié)飲食，合理進(jìn)蛋白質(zhì)飲食，有助于上尿路結(jié)石的預(yù)防。痛風(fēng)患者應(yīng)少食動(dòng)物內(nèi)臟、肥甘之品。菠菜、豆腐、竹筍、莧菜之類(lèi)不宜進(jìn)食太多。
3.勤活動(dòng)，多做跳躍性運(yùn)動(dòng)，并用拳捶擊腎區(qū)，以利于結(jié)石的移動(dòng)。
4.及時(shí)治療尿路感染，解除尿路梗阻。
療效評(píng)定
1.治愈結(jié)石排出，癥狀消失，X線攝片結(jié)石陰影消失。
2.好轉(zhuǎn)
癥狀改善，X線攝片結(jié)石縮小或部位下移。
3.未愈
癥狀及X線檢查結(jié)石無(wú)變化。 尿石癥的預(yù)防 尿石形成后，可引起尿路梗阻，繼而損傷腎臟功能。尿石癥可合并感染，加重對(duì)腎臟的損害，甚至可發(fā)生敗血癥。結(jié)石的長(zhǎng)期存在還可誘發(fā)鱗狀上皮癌。
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