敗血癥

'''敗血癥'''(Septicemia)是指致病[[細(xì)菌]]侵入[[血液循環(huán)]]中生長繁殖引起的急性全身性[[感染]]，臨床癥狀為[[寒戰(zhàn)]]、[[高熱]]、[[皮疹]]、[[關(guān)節(jié)痛]]及[[肝脾腫大]]，部分患者還可出現(xiàn)煩躁、四肢厥冷及[[紫紺]]、脈細(xì)速、[[呼吸加快]]、[[血壓下降]]等。病死率可達(dá)30～50％，尤其是老人、兒童、有慢性病或[[免疫功能]]低下者、治療不及時及有[[并發(fā)癥]]者，預(yù)后更為惡劣。敗血癥伴有多發(fā)性膿腫者稱'''[[膿毒血癥]]'''；若細(xì)菌僅短暫侵入血流則稱為'''[[菌血癥]]'''。

==病原學(xué)==
各種細(xì)菌均可作為敗血癥的病原菌，由于[[抗菌藥物]]、[[免疫抑制藥物]]的廣泛使用，致病菌種也有所改變，20世紀(jì)50年代前，以[[溶血性鏈球菌]]、[[肺炎球菌]]為多見，目前導(dǎo)致敗血癥的主要致病菌是[[金黃色葡萄球菌]]和[[大腸桿菌]]，其次是[[綠膿桿菌]]、[[肺炎桿菌]]、[[表皮葡萄球菌]]，[[厭氧菌]]及[[真菌]]性敗血癥也在增加。細(xì)菌的致病力與其產(chǎn)生的[[毒素]]和[[酶]]有關(guān)，如金黃色葡萄球菌具有血漿凝固酶、α－溶血素、[[殺白細(xì)胞素]],常引起嚴(yán)重的敗血癥或膿毒血癥；大腸桿菌等[[革蘭氏陰性桿菌]]的內(nèi)毒素能損傷血管及心臟等，從而易引起[[彌漫性血管內(nèi)凝血]]、[[微循環(huán)障礙]]、[[感染性休克]]等；肺炎鏈球菌等具有[[莢膜]]，可拮抗人體[[吞噬細(xì)胞]]的[[吞噬作用]]。 

常見的病原菌有以下四類：
*[[革蘭氏陽性球菌]] 以[[金黃色葡萄球菌]]最為常見，在醫(yī)院內(nèi)感染者[[表皮葡萄球菌]]也不少見，其他還有[[肺炎球菌]]及[[溶血性鏈球菌]]，后者常引起[[新生兒敗血癥]]。另外D組鏈球菌（[[腸球菌]]）以易并發(fā)[[心內(nèi)膜炎]]而引起關(guān)注。
*[[革蘭氏陰性桿菌]] 以[[大腸桿菌]]最為常見，其次為[[肺炎桿菌]]、[[腸桿菌]]（[[產(chǎn)氣桿菌]]、[[凝團(tuán)桿菌]]等）、[[綠膿桿菌]]、[[變形桿菌]]、[[枸櫞酸桿菌]]及[[沙雷菌]]等。
*[[厭氧菌]] 主要為[[脆弱桿菌]]、[[消化球菌]]與[[消化鏈球菌]]、[[產(chǎn)氣莢膜桿菌]]等。目前報道厭氧菌敗血癥占敗血癥總數(shù)的10%左右，但由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)較為復(fù)雜，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。
*[[真菌]] 主要為[[白色念珠菌]]，其次為[[曲菌]]與[[毛霉菌]]。

'''多數(shù)菌敗血癥'''是指兩種或兩種以上細(xì)菌同時或先后感染，多見于嚴(yán)重[[燒傷]]或免疫功能嚴(yán)重低下者。

==癥狀==
*原發(fā)[[炎癥]]：各種病原菌所引起的原發(fā)炎癥與其在人體的分布部位有關(guān)。原發(fā)炎癥的特點(diǎn)是局部的[[紅腫]]、[[發(fā)熱]]、[[疼痛]]和功能障礙。
*毒血癥癥狀：起病多急驟。常有[[寒戰(zhàn)]]、[[高熱]]、發(fā)熱多為[[弛張熱]]及或[[間歇熱]]，亦可呈[[稽留熱]]、[[不規(guī)則熱]]及[[雙峰熱]]，后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發(fā)熱同時伴有不同程度的[[毒血癥]]癥狀，如[[頭痛]]、[[惡心]]、[[嘔吐]]、[[腹脹]]、[[腹痛]]、[[周身不適]]、[[肌肉痛]]及[[關(guān)節(jié)痛]]等。
*[[皮疹]]：見于部分患者，以瘀點(diǎn)最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)不多。 
*[[關(guān)節(jié)]]癥狀：可出現(xiàn)大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至并發(fā)關(guān)節(jié)腔積液、積膿，多見于革蘭陽性球菌、[[腦膜炎球菌]]、[[產(chǎn)堿桿菌]]等敗血癥的病程中。
*[[感染性休克]]：約見于1/5～1/3敗血癥患者，表現(xiàn)為煩燥不安，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發(fā)生[[DIC]]，系嚴(yán)重毒血癥所致。
*[[肝脾腫大]]：一般僅輕度腫大。

===新生兒敗血癥===
新生兒的皮膚粘膜屏障功能、[[淋巴]]及[[單核吞噬細(xì)胞]]系統(tǒng)功能尚不健全，補(bǔ)體尚缺乏，體液免疫水平低，細(xì)胞免疫也未完善；[[臍帶]]殘端為細(xì)菌入侵創(chuàng)造了有利條件，孕母泌尿生殖道感染或全身感染等均可使新生兒敗血癥發(fā)病率高、表現(xiàn)復(fù)雜、并發(fā)癥多。臨床表現(xiàn)常缺乏“典型”癥狀，體溫不升、體重不增、精神萎靡、[[嗜睡]]、煩躁、[[驚厥]]、[[面色蒼白]]、口周發(fā)青、[[呼吸急促]]、[[心率快]]、皮膚發(fā)花、[[黃疸]]加重、拒乳、[[嘔吐]]、[[腹脹]]、[[腹瀉]]、[[肝脾腫大]]。

===老年人敗血癥===
老年人由于機(jī)體反應(yīng)性差，早期臨床表現(xiàn)較隱蔽，熱型往往不規(guī)則；又因免疫功能低下，病情常較嚴(yán)重，進(jìn)展迅速且不易控制；老年人臟器功能多有減退或原有慢性病，敗血癥極易誘發(fā)臟器功能衰竭。

==檢查與診斷==     
*[[血象]]：[[白細(xì)胞]]總數(shù)大多顯著增高，達(dá)10～30×10<sup>9</sup>/L，[[中性粒細(xì)胞]]百分比增高，多在80%以上，可出現(xiàn)明顯的核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。少數(shù)革蘭陰性敗血癥及機(jī)體免疫功能減退者白細(xì)胞總數(shù)可正常或稍減低。
*病原學(xué)檢查 
**細(xì)菌培養(yǎng)：[[血培養(yǎng)]]是診斷新生兒敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，需同時作需氧、厭氧，真菌，必要時作L型菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)與其他處體液培養(yǎng)獲相同細(xì)菌更有意義。
**細(xì)菌涂片：膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點(diǎn)等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對敗血癥的快速診斷有一定的參考價值。
*詳細(xì)詢問病史和作詳盡體檢極為重要。凡有急性高熱、白細(xì)胞及[[中性粒細(xì)胞]]明顯增加，而無局限于某一系統(tǒng)感染的傾向時，或有局部病灶、導(dǎo)管及器械操作史等均應(yīng)考慮有敗血癥的可能；血液或骨髓培養(yǎng)陽性為確診的依據(jù)。應(yīng)與[[傷寒]]、[[粟粒型結(jié)核]]、[[結(jié)締組織病]]及[[淋巴瘤]]等疾病鑒別。

==治療==
一般和對癥治療：臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充適量[[維生素]]。維持水、[[電解質(zhì)]]及[[酸堿]]平衡。必要時給予[[輸血]]、血漿、[[白蛋白]]和[[丙種球蛋白]]。高熱時可給予[[物理降溫]]，煩躁者給予[[鎮(zhèn)靜劑]]等。正確處理局部病灶及各階段的突出矛盾（如[[感染性休克]]、[[彌漫性血管內(nèi)凝血]]、心腎功能不全）亦很重要。

病原治療。及時選用適當(dāng)?shù)腫[抗菌藥物]]是治療的關(guān)鍵。

抗生素是首要藥物，應(yīng)及早采用，未得培養(yǎng)結(jié)果之前，常需兼顧G+球菌及G桿菌，選用氨基糖甙類抗生素（[[卡那霉素]]或[[慶大霉素]]）與[[青霉素類]]或[[頭孢菌素類]]聯(lián)合治療。再針對培養(yǎng)出的致病菌及其對藥物的敏感度，更換最合適的抗生素。革蘭氏陽性球菌感染者可選用[[青霉素]]、[[紅霉素]]、[[頭孢菌素]]等；革蘭氏陰性桿菌感染則選用[[慶大霉素]]、[[丁胺卡那霉素]]、[[頭孢菌素]]及半合成[[廣譜青霉素]]；厭氧菌感染則首選[[甲硝唑]]，也可選用[[青霉素]]、[[氯霉素]]、[[氯潔霉素]]等；敗血癥確為真菌所致則應(yīng)選用[[二性霉素]]。應(yīng)注意早期、足量并以[[殺菌劑]]為主；一般兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，多自靜脈給藥；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程不宜過短，一般三周以上，或熱退后7～10天方可酌情停藥。

局部病灶的處理：化膿性病灶不論原發(fā)性或遷徙性，均應(yīng)在使用適當(dāng)、足量抗生素的基礎(chǔ)上及時行[[穿刺]]或[[切開引流]]。[[化膿性胸膜炎]]、[[關(guān)節(jié)膿腫]]等可在穿刺引流后局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時應(yīng)考慮手術(shù)治療。

==預(yù)防==
經(jīng)常保持皮膚和粘膜的清潔和完整，避免創(chuàng)傷，切忌擠壓或用針挑刺[[瘡癤]]，應(yīng)積極治療、控制慢性病，合理使用免疫抑制劑和抗生素類藥物，燒傷病房應(yīng)嚴(yán)格消毒等措施，均可預(yù)防敗血癥的發(fā)生。
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==參看==
*[[菌血癥]]
*[[毒血癥]]
*[[膿毒血癥]]
*[[傳染病學(xué)/敗血癥|《傳染病學(xué)》- 敗血癥]]
==健康問答網(wǎng)關(guān)于敗血癥的相關(guān)提問==
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