髕后疼痛
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髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的一般癥狀，最主要為髕后疼痛。在活動或半蹲位出現(xiàn)，初期為酸乏不適，以后發(fā)展為持續(xù)或進行性的酸痛。往往在開始活動時疼痛明顯，活動后減輕，活動結(jié)束或休息時疼痛又加重。這種疼痛有時很有特色，往往被描述為“齲齒樣酸痛”。在上下樓梯，尤其在下樓或下坡時酸痛明顯。經(jīng)常有膝蓋打軟，“差一點跌倒”的主訴。有時有關(guān)節(jié)交鎖癥狀。
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髕后疼痛的原因
(一)發(fā)病原因
任何影響關(guān)節(jié)滑膜正常分泌或關(guān)節(jié)軟骨擠壓機制，有礙關(guān)節(jié)正常活動的因素均可引起關(guān)節(jié)軟骨的損害。
(二)發(fā)病機制
1.急性或慢性創(chuàng)傷：可能直接撞擊軟骨，破壞軟骨中膠原纖維網(wǎng)狀拱形結(jié)構(gòu)。也可直接造成軟骨的切線骨折。Chrisman多年來從生化角度研究創(chuàng)傷與髕骨軟骨病的關(guān)系，他發(fā)現(xiàn)軟骨受到創(chuàng)傷撞擊后2h內(nèi)，軟骨內(nèi)游離花生烯酸濃度可增加4倍?；ㄉ┧崾?a href="/w/%E7%A3%B7%E8%84%82" title="磷脂">磷脂膜的主要成分，前列腺素的前體，其產(chǎn)物轉(zhuǎn)變成前列腺素E2，刺激AMP循環(huán)，釋放出組織蛋白激酶，破壞軟骨基質(zhì)中硫酸軟骨素與蛋白質(zhì)結(jié)合的鏈，使軟骨基質(zhì)丟失，導致軟骨軟化。代謝產(chǎn)物進入滑液引起滑膜炎性反應(yīng)，炎癥又刺激滑膜釋放大量的酶，進一步破壞軟骨，造成惡性循環(huán)。
2.髕股關(guān)節(jié)的勞損：長期對髕骨軟骨產(chǎn)生異常的摩擦、擠壓等，特別是在膝關(guān)節(jié)屈曲位上反復的蹲起、跳躍、負重、扭轉(zhuǎn)都可引起髕股之間的應(yīng)力過高或應(yīng)力分布不均，使髕骨軟骨容易發(fā)生損傷而患髕骨軟骨病。
3.髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：常見的不穩(wěn)定因素如高位或低位髕骨、膝Q角異常、髕骨傾斜、脛骨扭轉(zhuǎn)畸形、髕骨或股骨髁發(fā)育異常，由于髕骨的位置異?；?qū)€排列異常，或造成髕股間的接觸面、接觸應(yīng)力異常而引發(fā)髕骨軟骨病。不少學者對髕股關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布和應(yīng)力測試做了大量的工作，有高接觸壓學說、低接觸壓學說、壓力分部不均學說和髕骨骨內(nèi)壓增高學說等，都有實驗支持。但是，無論是壓力過高、壓力不足還是壓力分部不均，只要壓力超過或未達到髕骨軟骨正常承受的范圍，均可能導致軟骨變性。
4.病理改變：髕骨軟骨病的主要病理變化，表現(xiàn)為髕骨軟骨的軟化、黃變、龜裂、剝脫、潰瘍形成，以及滑膜炎癥、分泌增多，髕周筋膜炎、髕旁支持帶炎性變并增生或攣縮。脫落的軟骨片在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可能游離成關(guān)節(jié)鼠，造成膝關(guān)節(jié)交鎖。
髕后疼痛的診斷
1.臨床特點：患者活動時主訴髕后酸痛，上下樓或半蹲時疼痛加重等癥狀，結(jié)合體征，如髕骨磨壓痛、髕后捻發(fā)音、單腿半蹲痛、髕周指壓痛等，可大致診斷為本病。
2.影像學檢查
(1)X線所見：攝普通X線平片對診斷無太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片，可觀察髕骨形態(tài)、髕骨軟骨下骨的硬化程度、測量髕骨的某些指數(shù)，如髕骨角、髕骨深度指數(shù)、髕骨指數(shù)、槽角、疊合角等。膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可檢測髕骨位置異常，正常時髕骨長度(P)與髕韌帶長度(PT)相等，當PT超過P的15%，或超過1cm時，為高位髕骨。
(2)MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區(qū)。
3.最后確診依據(jù)：確診還得依靠關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)探查或MR檢查。
髕后疼痛的鑒別診斷
髕后疼痛的鑒別診斷：
1、髕骨疼痛：髕骨股骨疼痛癥候群初期在行走、上下樓梯、蹲下站起時膝蓋會出現(xiàn)疼痛的現(xiàn)象，嚴重時會有行走間突然膝蓋無法出力，甚至站不穩(wěn)的情形。
2、髕下疼痛：髕骨不穩(wěn)定的體征之一，壓痛多分布在髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)支持帶處。當檢查者手掌壓迫患者髕骨，并做伸屈試驗時，可誘發(fā)出髕下疼痛，臨床上壓痛點有時與患者主訴的疼痛部位并不一致。
3、膝前疼痛：髕骨膝前疼痛綜合癥是描述發(fā)生在髕骨前面或者髕腱周圍疼痛的專業(yè)詞匯。髕骨膝前疼痛綜合癥(Patellofemoral Pain Syndrome )也稱膝前疼痛(anterior knee pain )由于膝關(guān)節(jié)在進行屈曲的動作時股骨的不正?；顒铀麦x骨膝前疼痛綜合癥。
4、膝后疼痛：引起膝后痛的主要病變組織，膝關(guān)節(jié)后側(cè)(腘窩部)疼痛在膝痛的發(fā)病率中占1/5 ～ 1/4，不容忽視。
1.臨床特點：患者活動時主訴髕后酸痛，上下樓或半蹲時疼痛加重等癥狀，結(jié)合體征，如髕骨磨壓痛、髕后捻發(fā)音、單腿半蹲痛、髕周指壓痛等，可大致診斷為本病。
2.影像學檢查
(1)X線所見：攝普通X線平片對診斷無太大意義。但選擇拍攝不同屈膝角度的髕骨軸位片，可觀察髕骨形態(tài)、髕骨軟骨下骨的硬化程度、測量髕骨的某些指數(shù)，如髕骨角、髕骨深度指數(shù)、髕骨指數(shù)、槽角、疊合角等。膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片可檢測髕骨位置異常，正常時髕骨長度(P)與髕韌帶長度(PT)相等，當PT超過P的15%，或超過1cm時，為高位髕骨。
(2)MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)髕骨軟骨的剝脫和潰瘍區(qū)。
3.最后確診依據(jù)：確診還得依靠關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)探查或MR檢查。
髕后疼痛的治療和預防方法
1.保守療法，保守療法為本病的基本和主要治療方法，常用以下措施。
(1)股四頭肌練習：是防治髕骨軟骨病最常用、最有效的方法。通過加強股四頭肌力量，可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力分布，并可防止由于膝酸痛及發(fā)軟而造成的跌撲或意外傷害。常用方法如站樁，一般采用靠墻避開疼痛角度的站樁方式。也可做主動直腿抬高或負重直腿抬高練習。上海華山醫(yī)院運動醫(yī)學科結(jié)合等速測試結(jié)果，選擇不引起疼痛的幾個關(guān)節(jié)角度，做多角度等長股四頭肌練習，或者做無疼痛范圍的短弧等速肌力練習，對恢復股四頭肌肌力效果更好。
(2)髕股關(guān)節(jié)粘膏支持帶或護具：作為保守治療的一種重要手段，運動創(chuàng)傷醫(yī)生經(jīng)常推薦那些不愿手術(shù)的患者采用髕骨粘膏帶或髕骨護具，改變髕骨的運動軌跡與接觸力學，達到緩解疼痛、治療疾病的目的。
(4)中藥外敷：紅花30g、生川烏30g、歸尾30g、甘草30g、自然銅30g、馬錢子30g、草烏30g、生姜9g，酒浸泡7天，取汁局部濕敷或用直流電導入，有良好效果。
(5)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：選用醋酸曲安奈德或康寧克痛注射液，每周1次，短期效果較好，只能臨時適用于需要參加比賽的運動員。近來也有報道關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(透明質(zhì)酸鈉)，每周1次，5次為一療程，有一定效果。
2.手術(shù)療法，對保守治療無效，癥狀嚴重的髕骨軟化癥病例，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法據(jù)Cotta(1959)描述就已達137種之多，使該病成為矯形外科治療方法最多的幾種疾病之一。
(1)局限性軟骨切除加鉆孔術(shù)：為目前仍較常采用的基本術(shù)式，可采用關(guān)節(jié)鏡或髕前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，顯露后以刨刀削除變性的軟骨，暴露軟骨下骨板，用1～2mm鉆頭鉆孔數(shù)個。本手術(shù)的目的是使來自骨內(nèi)的纖維肉芽組織填補缺損軟骨，最后化生成纖維軟骨。鉆孔也能釋放骨內(nèi)壓，使疼痛得到緩解。
(2)髕骨重排列手術(shù)：包括近端和遠端重排列術(shù)。近端重排列術(shù)如外側(cè)支持帶松解術(shù)(切斷髕股橫韌帶、髕骨下的斜束及部分股外側(cè)肌肌腱)、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭外移術(shù)(固定于髕骨背側(cè)面的中部)。遠端重排列術(shù)主要有脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)，或抬高后加內(nèi)移。近期一些研究認為脛骨結(jié)節(jié)抬高以1～1.5cm為最合適。陳世益等研究證實，脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)緩解髕股疼痛的機制，在于改變了習慣性髕股接觸區(qū)，避開了對原有潰瘍區(qū)的刺激與擠壓。但解剖上存在的膝關(guān)節(jié)Q角有一定的范圍，做髕骨遠端或近端重排列時，應(yīng)防止改變力線矯枉過正，若術(shù)后Q角增大或減少10°以上，又會造成新的髕股不穩(wěn)定，反而加重髕骨軟骨的損害。
(3)髕骨截骨術(shù)：Arnoldi多年來致力于髕骨骨內(nèi)壓的研究，他主張用髕骨截骨術(shù)來解除骨內(nèi)高壓，緩解疼痛，同時又可調(diào)整髕股關(guān)節(jié)面使之接觸更協(xié)調(diào)。
(4)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：對嚴重的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，可考慮采用髕股關(guān)節(jié)人工表面假體置換術(shù)治療。
(5)軟骨移植：包括自體軟骨細胞移植和自體骨軟骨塊蜂窩狀移植(又稱馬賽克軟骨移植術(shù))。前者取患者自體軟骨進行體外軟骨細胞培養(yǎng)，用組織工程方法將培養(yǎng)增殖后的軟骨細胞植入病灶區(qū)，再用骨膜覆蓋。目前全世界已有1000余例的成功報道。自體骨軟骨塊馬賽克移植術(shù)，用特殊器械鑿取膝關(guān)節(jié)股骨髁非負重區(qū)骨軟骨組織，是將這些柱狀的骨軟骨塊移植至負重區(qū)軟骨，呈馬賽克樣鑲嵌移植。據(jù)報道優(yōu)良率可達80%。以上兩種方法均可在關(guān)節(jié)鏡下進行。
(6)髕骨切除術(shù)：僅適用于疼痛嚴重、影響日常生活的重癥患者。單純髕骨切除后伸膝力量減少30%。切除后將髕腱與股四頭肌直接縫合，伸膝力量減少15%。手術(shù)中應(yīng)同時將髕骨周圍肌腱止點的病變部分切除或削薄使接近正常厚度，否則伸屈膝時仍將出現(xiàn)疼痛。
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