骨科學(xué)/脊椎結(jié)核

跳轉(zhuǎn)到：導(dǎo)航, 搜索

骨科學(xué)

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

骨科學(xué)目錄

脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半，其中以兒童和青少年發(fā)生為最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見，胸椎次之，頸椎較少，骶椎中骶₁較多，負重損傷為一誘因。

一、病理

脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。

（一）中心型或幼年型　小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。

（二）邊緣型　又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。

（三）前側(cè)型或骨膜下型　也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。

（四）附件結(jié)核　如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見。

椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可擴散至遠離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側(cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè)，從股骨后達大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部；或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因為沒有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過程中，病變的破壞性產(chǎn)物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復(fù)，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

除具有一般癥狀外，尚有以下特點：

（一）早期有貧血，體重減輕，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病變部位，發(fā)病初期不重，隨病變發(fā)展而加劇，休息后可減輕或暫時消失；不同部位的病變還可引起各種轉(zhuǎn)移痛。承重、行走和脊柱活動時疼痛加劇。

（二）肌肉痙攣及運動障礙　肌肉痙攣，脊柱活動受限是機體的一種保護性作用。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部（圖3-209）腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝（拾物試驗陽性）（圖3-210），防腰背活動疼痛。


圖3-209 托頭（頸椎結(jié)核）	圖3-210 拾物（腰椎結(jié)核）

（三）晚期常有背部畸形（圖3-211）和寒性膿腫（圖3-212）膿腫穿破后發(fā)生合并感染和竇道。


脊椎病變，鄰近椎體，椎體及椎間盤破壞圖3-211 駝峰畸形	1.腰大肌膿腫，蔓延至腹股溝及股內(nèi)側(cè) 2.腰部膿腫圖3-212 寒性膿腫

（四）截癱　未經(jīng)適當(dāng)治療的病人，晚期有脊髓受壓，出現(xiàn)部分或完全截癱，為危害病人的嚴(yán)重合并癥。

（五）X線檢查可顯示不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。

檢查時應(yīng)注意有無其它病灶，如肺結(jié)核、生殖泌尿系結(jié)核等。

三、治療

脊椎結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。為了盡早治愈全身和局部結(jié)核，必須充分發(fā)揮醫(yī)護人員和病人的主觀能動作用，積極增強病人機體的抵抗力，使矛盾向有利于機體方面轉(zhuǎn)化。應(yīng)用支持療法、藥物療法，必要時手術(shù)清除病灶、融合脊椎，早日恢復(fù)病人的健康。

（一）非手術(shù)療法

1.臥床使病變脊椎不承重，是防止病變發(fā)展、嚴(yán)重畸形和截癱的必要措施，臥前后石膏床或硬床均可。在病灶活動期必需堅持臥床，否則，病變的椎體在承重（坐、立或行走）情況下，將加速破壞、塌陷，形成嚴(yán)重畸形，甚至發(fā)生脊髓受壓造成截癱。在發(fā)育較快的兒童，尤其造成嚴(yán)重駝背畸形，并可發(fā)生截癱（在兒童成長后，因脊柱發(fā)育受影響和脊髓受壓而發(fā)生截癱）。在兒童尤需堅持臥床，常需數(shù)年時間。臥床期間可適當(dāng)進行四肢運動和背部肌肉收縮活動。

2.加強營養(yǎng)，增強機體抗病能力。

3.抗癆藥物的應(yīng)用　鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸鈉綜合應(yīng)用，效果較好，可減少細菌對藥物的耐藥性。對活動期病人和手術(shù)前后，應(yīng)給予鏈霉素（0.5克肌注，2/日，共約30～40克）及異煙肼（100毫克/日），其它時間，根據(jù)情況，可間隙使用鏈霉素、異煙肼及對氨柳酸鈉（3～4克，3/日），約3～6個月。

4.病變愈后逐步增加活動，要防止脊柱過多承重，以免病情反復(fù)。病變愈合的標(biāo)志是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，X線顯示骨愈合良好。

（二）手術(shù)療法

在適當(dāng)情況下應(yīng)采用手術(shù)療法，以達到治愈病灶，縮短療程和恢復(fù)機體功能的目的。根據(jù)病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術(shù)。一般有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，多采用病灶清除（圖3-213）和脊椎融合術(shù)（圖3-214）；如病灶局限，骨質(zhì)破壞少，亦可只采用脊椎融合術(shù)。對小兒患者手術(shù)要慎重，一般以非手術(shù)療法為主，但必須堅持臥床，防止承重走路，必要時采用脊椎融合術(shù)及病灶清除術(shù)。

胸椎結(jié)核，肋骨橫突切除及病灶清除術(shù)

1.手術(shù)切口 2.切除肋骨及橫突，顯露及清除病灶

圖3-213 胸椎結(jié)核，肋骨橫突切除及病灶清除術(shù)

脊椎后路植骨融合術(shù)

（1）縱行劈開棘突，用小圓鑿從椎板外層掀起小骨片，使椎板植骨處呈魚鱗狀

（2）在劈開的棘突間嵌入長條骨塊，椎板上植多量碎松質(zhì)骨

圖3-214 脊椎后路植骨融合術(shù)

（三）合并癥的治療

1.寒性膿腫的治療　如膿腫過大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈霉素，以免膿腫破潰和發(fā)生繼發(fā)性感染以及竇道形成。在適當(dāng)時機應(yīng)盡早進行病灶清除術(shù)和膿腫切除或刮除。

2.截癱的治療　脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊椎結(jié)核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時機，后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術(shù)治療，按截癱護理，絕對臥床，進行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復(fù)；如1～2月后不見恢復(fù)，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應(yīng)盡快手術(shù)，不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱，或有寒性膿腫，應(yīng)早行手術(shù)，可在頸部前側(cè)作切口，在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動脈頸內(nèi)靜脈之間（或在頸動脈鞘之前）進入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù)，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)（圖3-215），待截癱恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定。

胸椎結(jié)核合并截癱，前外側(cè)病灶清除及減壓術(shù)。