葡萄球菌感染
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葡萄球菌感染是葡萄球菌引起的感染。葡萄球菌屬細(xì)球菌科，葡萄球菌屬，因其排列如葡萄串狀而得名。革蘭氏染色陽(yáng)性。主要引起癤、癰、毛囊炎、肺炎、腦膿腫、肝膿腫、化膿性骨髓炎及傷口感染等。在自然界中分布廣泛，絕大多數(shù)不致病，僅少數(shù)引起人和動(dòng)物的化膿性感染。
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簡(jiǎn)要介紹
葡萄球菌引起的感染。葡萄球菌屬細(xì)球菌科，葡萄球菌屬，
因其排列如葡萄串狀而得名。革蘭氏染色陽(yáng)性。主要引起癤、癰、毛囊炎、肺炎、腦膿腫、肝膿腫、化膿性骨髓炎及傷口感染等。在自然界中分布廣泛，絕大多數(shù)不致病，僅少數(shù)引起人和動(dòng)物的化膿性感染。其致病性隨細(xì)菌侵入途徑、菌量、毒力及機(jī)體免疫力不同而異。由于抗生素的廣泛使用，耐藥菌株逐年增加，目前金黃色葡萄菌對(duì)青霉素的耐藥率已高達(dá)90％，但對(duì)新型青霉素、慶大霉素和頭孢唑啉還比較敏感，體外實(shí)驗(yàn)證明黃連、黃芩、連翹、大青葉、板藍(lán)根、蒲公英等對(duì)金黃色葡萄球菌有抑菌或殺菌作用?！ ?/p>
病原體種類
根據(jù)細(xì)胞壁組成、血漿凝固酶和毒素產(chǎn)生的不同，葡萄球菌分為致病性的金黃色葡萄球菌（簡(jiǎn)稱金葡菌）和非致病性（或條件致病性）的表皮葡萄球菌?！ ?/p>
金黃色葡萄球菌
生物學(xué)特性：金葡菌呈球形，直徑0.48微米，排列成葡萄
串狀，無(wú)鞭毛，無(wú)芽孢，多數(shù)無(wú)莢膜。金葡菌的細(xì)胞壁有大量磷壁酸構(gòu)成該菌的表面抗原，通過(guò)共價(jià)鍵與粘肽層的胞壁酸相連，在細(xì)胞膜的外面尚有膜磷壁酸，對(duì)維持胞膜穩(wěn)定性和胞膜酶的激活都具有重要意義，胞壁可耐25個(gè)大氣壓。
金葡菌的營(yíng)養(yǎng)要求不高，在普通瓊脂培養(yǎng)基上37℃、pH7.4左右經(jīng)24～48小時(shí)后生長(zhǎng)良好，金葡菌在有氧和CO、22℃以及培養(yǎng)基中含有牛奶奶油等情況下生長(zhǎng)最好，在血瓊脂平板上產(chǎn)生菌落大，且絕大多數(shù)在菌落周圍可見溶血環(huán)。金葡菌在無(wú)芽孢菌中抵抗力較強(qiáng)，在干燥衣服上可存活3～6個(gè)月。在干的痰中，2～3個(gè)月后，仍可培養(yǎng)出菌來(lái)。金葡菌在10～15％NaCl溶液中可很好生長(zhǎng)。純培養(yǎng)可抵抗1％酚溶液15分鐘，濃度增至2％才能殺死金葡菌。80℃經(jīng)30分鐘可殺死本菌，但金葡菌對(duì)龍膽紫很敏感，血清培養(yǎng)基中含1：125000（濃度）龍膽紫即能抑制其生長(zhǎng)。
金葡菌的變異可以自然發(fā)生，但與臨床關(guān)系密切的可能是藥物敏感性變異和菌落L型變異。也有對(duì)青霉素、苯唑青霉素（新型青霉素）、頭孢唑啉等多種藥物耐藥的菌株，這些
菌株又被稱為抗甲氧苯青霉素(新青)金葡菌(MRSA)，這些菌株已構(gòu)成對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染控制的威脅。產(chǎn)生耐藥性的途徑有二：①產(chǎn)生了分解抗生素中有效基因的誘導(dǎo)酶，如β內(nèi)酰胺酶。②敏感菌株通過(guò)有關(guān)噬菌體轉(zhuǎn)導(dǎo)耐藥基因的質(zhì)粒而獲耐藥性。
另一種金葡菌的變異，是在一些慢性或反復(fù)感染的病灶中分離出的金葡菌L型。這些變異型用常規(guī)方法檢查不出來(lái)，需通過(guò)特殊培養(yǎng)基，延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間才能獲得。為此，臨床上懷疑金葡菌感染時(shí)，若培養(yǎng)陰性，要考慮到是否有變異為L(zhǎng)型的問(wèn)題。
金葡菌的噬菌體分型特異性不高，因?yàn)槎鄶?shù)菌株能與兩種以上噬菌體起反應(yīng)。
金葡菌株表面含有一種蛋白質(zhì)成分，稱葡萄球菌蛋白質(zhì)A(SPA)，它結(jié)合于胞壁的粘肽部分，大約30％是金葡菌分裂的對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期產(chǎn)生的，若使用胰酶處理胞壁，可破壞SPA的活性。SPA在體外可抑制對(duì)金葡菌和大腸桿菌的吞噬；損傷血小板；對(duì)人的T和B淋巴細(xì)胞有無(wú)致分裂作用
，意見尚不一致。SPA對(duì)噬菌體吸附于金葡菌體的作用也有影響，它的含量與所吸附噬菌體量呈負(fù)相關(guān)，SPA含量低的菌株吸附噬菌體的能力大。
實(shí)驗(yàn)室檢查 主要有以下幾種：
②培養(yǎng)和鑒定。將標(biāo)本接種于血瓊脂平板、甘露醇和高鹽培養(yǎng)基上，根據(jù)菌落特征、生物化學(xué)反應(yīng)等進(jìn)行鑒定。致病性金葡菌的主要特點(diǎn)為：產(chǎn)生金黃色色素、有溶血性、發(fā)酵甘露醇、凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性、皮膚壞死和動(dòng)物致死性試驗(yàn)陽(yáng)性等。關(guān)于金葡菌的藥物敏感試驗(yàn)，臨床常用紙片抑菌環(huán)法，亦有用測(cè)定青霉素酶的方法，但較復(fù)雜，不作為常規(guī)應(yīng)用。
③血清學(xué)檢查?？捎?a href="/index.php?title=%E5%AF%B9%E6%B5%81%E5%85%8D%E7%96%AB%E7%94%B5%E6%B3%B3&action=edit&redlink=1" class="new" title="對(duì)流免疫電泳（尚未撰寫）" rel="nofollow">對(duì)流免疫電泳和被動(dòng)凝膠擴(kuò)散法，檢測(cè)病人血清中磷壁酸抗體。正常人滴度低，陽(yáng)性率少，金葡菌感染患者血清中磷壁酸抗體滴度均≥1：4。用對(duì)流免疫電泳法檢查金葡菌抗原，有助于早期診斷，在腦脊液和胸水中能查到抗原，血中檢到者報(bào)道不多。
④毒素的檢查。用幼貓或猴做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，取含有毒素的剩余食物對(duì)動(dòng)物灌胃、腹腔或靜脈注射毒素來(lái)觀察動(dòng)物是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)等反應(yīng)，或用免疫瓊脂擴(kuò)散法、間接血凝法和反向間接血凝法、免疫螢光法及放射免疫法等血清學(xué)檢查均可檢出食物中腸毒素的含量?！ ?/p>
表皮葡萄球菌
一般認(rèn)為系條件致病菌。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎約有10％由此菌引起，免疫功能低下者也可出現(xiàn)此菌的菌血癥?！ ?/p>
毒素種類
主要有四種：
①溶血毒素。有、β、γ、δ四種，其中、β溶血毒素可損傷綿羊和人的
紅細(xì)胞，破壞人的血小板
②致剝脫性毒素。又稱皮膚溶解毒素，可導(dǎo)致皮膚病變，約5％金葡菌能產(chǎn)生此毒素。
③殺白細(xì)胞素。金葡菌的多種產(chǎn)物可以損傷白細(xì)胞，如毒素引起白細(xì)胞的顯著變化，δ毒素可使白細(xì)胞的核腫大，細(xì)胞隨即溶解。有一種殺白細(xì)胞素（P-V殺白細(xì)胞素），可引起白細(xì)胞運(yùn)動(dòng)功能喪失，細(xì)胞內(nèi)顆粒丟失，導(dǎo)致細(xì)胞的破壞，P-V殺白細(xì)胞素對(duì)其他細(xì)胞無(wú)作用。P-V殺白細(xì)胞素的作用部位主要在細(xì)胞膜，開始時(shí)
細(xì)胞膜中三磷酸肌醇發(fā)生構(gòu)型變化，隨后細(xì)胞通透性增高，造成鉀的丟失，其他變化有鈣蓄積、ATP酶受刺激等。受P-V殺白細(xì)胞素作用的嗜中性粒細(xì)胞，最初表現(xiàn)細(xì)胞偽足丟失，細(xì)胞變圓并輕度腫脹，同時(shí)伴有部分細(xì)胞顆粒脫出，細(xì)胞的多葉核變得較突出，隨后形成球形，最后輪廓消失，整個(gè)作用進(jìn)行緩慢（20～30分鐘），細(xì)胞不立即溶解。
④腸毒素。金葡菌可產(chǎn)生A、B、C、D、E、F等多種腸毒素。金葡菌性食物中毒以A型腸毒素引起者最多。腸毒素對(duì)熱的抵抗力極強(qiáng)，加熱至100℃、30分鐘不能完全破壞，仍能使人致病，其中以B型最耐熱，C型次之，A型最差?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
新生兒感染通常發(fā)生于出生后6周之內(nèi)，最常見的是膿皰性或大泡性皮膚病損，一般位于腋下，腹股溝或頸部皮膚皺褶處；但多發(fā)性皮下膿腫(特別是乳腺)，表皮剝脫，菌血癥，腦膜炎或肺炎也可發(fā)生?；撔圆∽?a href="/w/%E6%98%BE%E5%BE%AE%E9%95%9C" title="顯微鏡">顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)嗜中性白細(xì)胞和革蘭氏陽(yáng)性葡萄球菌，后者常位于嗜中
性白細(xì)胞內(nèi)。
產(chǎn)后1~4周發(fā)生乳腺膿腫或乳腺炎的喂奶母親，應(yīng)視為有耐抗生素葡萄球菌感染，很可能通過(guò)其嬰兒從嬰兒室傳入所致。
手術(shù)后感染可從縫線處膿腫直到廣泛的創(chuàng)口感染，一般由葡萄球菌感染所致。這種感染可出現(xiàn)于手術(shù)后數(shù)日或數(shù)周；若病人在手術(shù)時(shí)接受過(guò)抗生素，則感染的出現(xiàn)可能推遲。金葡菌感染中以化膿性感染為多見。
①化膿性感染，如癤、毛囊炎、癰、肺炎、心內(nèi)膜炎、化膿性骨髓炎以及敗血癥等。
②食物中毒，金葡菌污染食物后，在20～30℃經(jīng)4～2小時(shí)繁殖并產(chǎn)生腸毒素，人進(jìn)食帶有此毒素的食物1～5小時(shí)后，出現(xiàn)急性胃腸炎的癥狀，表現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。食物中毒主要由腸毒素引起，與細(xì)菌無(wú)關(guān)。造成食物中毒最小劑量的腸毒素是1～7.2g/kg體重。美國(guó)報(bào)告敏感人群攝入腸毒素<100ng就能引起發(fā)病，多數(shù)經(jīng)1～2天后自愈，死亡罕見。治療主要是輸液以維持水和電解質(zhì)的平衡，不需用。
③中毒性休克綜合征(TSS)，葡萄球菌腸毒素F和致熱原性外毒素C可以引起TSS，目前認(rèn)為這兩種毒素為相似的糖蛋白，分子量均在22000，現(xiàn)總稱其為TSST-1。TSS最早在1978年報(bào)道了7例，均為8～17歲有外傷史的青少年，起病急，主要表現(xiàn)高熱、神志恍惚、猩紅熱性皮疹、腎功能衰竭、嚴(yán)重的低血壓，恢復(fù)期全身有大片脫皮，當(dāng)時(shí)診斷不清。至1980年逐漸弄清TSS與經(jīng)期用月經(jīng)栓有關(guān)，患者90％為年輕的女性，有經(jīng)期用月經(jīng)栓史，陰道分泌物培養(yǎng)有金葡菌噬菌體型，亦有報(bào)告型的。當(dāng)時(shí)死亡率很高，復(fù)發(fā)率有報(bào)告達(dá)30％。經(jīng)調(diào)查，制造月經(jīng)栓的工廠從1977年起將生產(chǎn)月經(jīng)栓由棉花加人造纖維改為用吸水性能好的聚丙烯酸酯纖維。發(fā)病可能與之有關(guān)，目前還不太清楚其機(jī)理。亦有少數(shù)男性病人，因傷口感染而發(fā)生類似的病癥。TSS病人血培養(yǎng)無(wú)金葡菌生長(zhǎng)，而陰道分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。
美國(guó)疾病控制中心對(duì)TSS診斷歸納5點(diǎn)：發(fā)冷發(fā)熱、猩紅熱樣皮疹、低血壓、多個(gè)臟器功能損害、恢復(fù)期有大片脫皮。
TSS的治療為：停用月經(jīng)栓改用月經(jīng)帶，輸液擴(kuò)容糾正低血壓，用新型青霉素或頭孢唑啉，嚴(yán)重者可與氨基糖苷類合用。也可用激素等治療。關(guān)于TSS的預(yù)防，大力宣傳TSS的發(fā)病與月經(jīng)栓有關(guān)，病人需停用月經(jīng)栓?！ ?/p>
易感人群
新生兒和喂奶的母親好發(fā)葡萄球菌感染，而流感，慢性支氣管肺部疾患(如囊性纖維性變，肺氣腫)，白血病，腫瘤，器官移植，假體或其他異物，燒傷，慢性皮膚疾病，手術(shù)切口，糖尿病以及血管內(nèi)塑料導(dǎo)管留置的病人，也容易受此菌感染。接受腎上腺皮質(zhì)類固醇，放射治療，免疫抑制劑或抗腫瘤化療的病人，受感染的危險(xiǎn)性也很大。易感病人可從自身其他帶菌部位或醫(yī)院工作人員獲得耐抗生素的葡萄球菌。經(jīng)工作人員的手是最普遍的傳播方式，但也可經(jīng)空氣傳播。
葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌所引起的急性肺部化膿性感染。本病起病多急驟
，有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。病情重篤者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染病例起病稍緩慢，但亦有高熱、膿痰等。肺部X線顯示肺段或肺葉實(shí)變，或呈小葉樣浸潤(rùn)，其中有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性是金葡萄肺炎的另一重要特征。
病情較重，常發(fā)生于免疫功能已經(jīng)受損的病人，如糖尿病、血液?。ò籽?、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、營(yíng)養(yǎng)不良、酒精中毒以及原已患有支氣管-肺病者。兒童患流感或麻疹時(shí)，葡萄球菌可經(jīng)呼吸道而引起肺炎，若未予恰當(dāng)治療，病死率較高。皮膚感染灶（癰、癤、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口感染）中的葡萄球菌亦可經(jīng)血循環(huán)而產(chǎn)生肺部感染，細(xì)支氣管往往受阻而伴發(fā)氣囊腫，尤多見于兒童患者。膿腫可以潰破而引起氣胸、膿胸或膿氣胸，有時(shí)還伴發(fā)化膿性心包炎、胸膜炎等?！ ?/p>
葡萄球菌性菌血癥
可發(fā)生于任何與血管內(nèi)導(dǎo)管或其他異物有關(guān)的局限性葡萄球菌膿腫或感染，它是嚴(yán)重?zé)齻∪怂劳龅某Ｒ娫颉?a href="/w/%E6%8C%81%E7%BB%AD%E6%80%A7%E5%8F%91%E7%83%AD" title="持續(xù)性發(fā)熱">持續(xù)性發(fā)熱常見，而且可伴有休克。表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性的葡萄球菌，已成為與導(dǎo)管和其他異物相關(guān)的醫(yī)院菌血癥的日益增多的原因。也是虛弱病人的發(fā)病率(特別是長(zhǎng)期住院者)和死亡率的重要原因?！ ?/p>
葡萄球菌性心內(nèi)膜炎
特別好發(fā)于靜脈注射給藥者和裝有人工心臟瓣膜的病人。突然出現(xiàn)心臟雜音，膿毒性栓子和其他經(jīng)典體征便可作出可疑診斷，確診需依據(jù)超聲心動(dòng)圖和血培養(yǎng)。
葡萄球菌性骨髓炎
主要見于兒童，可引起寒戰(zhàn)，發(fā)熱和受累骨疼痛，繼之出現(xiàn)紅腫。關(guān)節(jié)周圍感染常引起關(guān)節(jié)積液，提示為化膿性關(guān)節(jié)炎而不是骨髓炎。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常＞15000/μl并且血培養(yǎng)常陽(yáng)性。X線變化在10~14日內(nèi)不明顯，骨質(zhì)疏松和骨皮質(zhì)反應(yīng)甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍不能測(cè)出，而放射性核素骨掃描則常能較早出現(xiàn)異常?！ ?/p>
免疫性
感染金葡菌后可以產(chǎn)生抗毒素，但抗毒素免疫主要是對(duì)毒素的中和作用，不能直接抑制金葡菌在體內(nèi)繁殖，抗毒素和抗菌免疫不同。有人在1966年用菌細(xì)胞制劑的不同部分進(jìn)行免疫研究，認(rèn)為金葡菌的保護(hù)性抗原可能有兩種：一為耐熱的細(xì)胞壁成分，可以產(chǎn)生抗體，有特異調(diào)理作用。另一種成分是不耐熱對(duì)胰酶敏感的細(xì)胞蛋白抗原，使寄主產(chǎn)生非特異性保護(hù)作用?！ ?/p>
預(yù)防措施
無(wú)菌措施(如檢查病人前后徹底洗手和消毒合用的器械)至關(guān)重要。已被感染的病人應(yīng)與其他易感病人隔離，患有活動(dòng)性葡萄球菌感染，即使是局部性的感染(如癤)的醫(yī)護(hù)人員，在其感染治愈前不得接觸病人或器械。無(wú)癥狀的鼻腔帶菌者，除非所帶菌株十分危險(xiǎn)或被懷疑為暴發(fā)流行的傳染源，一般不必隔離?！ ?/p>
治療方法
治療包括膿腫引流，抗生素(重癥病人需腸外給藥)和全身支持療法。培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)在開始治療前或更換抗生素之前獲取?？股氐倪x擇和劑量取決于感染的部位，疾病的嚴(yán)重程度和細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性。
醫(yī)院獲得的葡萄球菌和大多數(shù)社區(qū)獲得的菌株，通常對(duì)青霉素G，氨芐青霉素和抗假單胞菌青霉素有耐藥性。大多數(shù)菌株對(duì)耐青霉素酶青霉素(甲氧苯青霉素，苯甲異惡唑青霉素，乙氧萘青霉素，鄰氯青霉素，雙氯青霉素)，頭孢菌素(頭孢菌素Ⅰ，頭孢唑啉，頭孢菌素Ⅳ，頭孢拉定，頭孢羥唑，頭孢西丁和第三代頭孢菌素)，卡巴培南類(亞胺培南，美羅匹寧)，慶大霉素，萬(wàn)古霉素，替考拉寧，林可霉素和氯林可霉素，是敏感的。雖然頭孢菌素和萬(wàn)古霉素都有效，但通常首選一種耐青霉素酶的青霉素。很多葡萄球菌菌株對(duì)紅霉素，四環(huán)素類藥物，氨基糖苷類，桿菌肽和氯霉素也敏感，但因有更好更安全的藥可用，故很少使用氯霉素和桿菌肽。目前在美國(guó)，特別在第三級(jí)保健中心和大城市醫(yī)院，耐甲氧苯青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA)菌株日益增多。這種細(xì)菌雖可從社區(qū)獲得感染的病人中分離得到，但多數(shù)是從感染的靜脈吸毒者和重癥監(jiān)護(hù)室的病人中分離獲得。MRSA菌株通常對(duì)耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素，頭孢菌素和卡巴培南類有耐藥性。實(shí)驗(yàn)室的錯(cuò)誤報(bào)告日益頻繁，報(bào)告稱這些細(xì)菌對(duì)頭孢菌素是敏感的，但實(shí)際上頭孢菌素治療MRSA感染不可靠。這些細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素，克拉霉素，阿齊霉素，林可霉素和氯林可霉素)的耐藥性也很普遍。雖然亞胺培南-西拉司丁或喹諾酮類對(duì)某些MRSA感染是有效的，但靜脈注射萬(wàn)古霉素為首選。腎功能正常成人的通用劑量是每6小時(shí)靜脈注射500mg或每12小時(shí)靜滴注1000mg，至少在1小時(shí)內(nèi)滴完。腎功能受損時(shí)，劑量應(yīng)根據(jù)血清中藥物的濃度加以調(diào)整，療程視感染部位及病人的反應(yīng)而定，但一般為2~4周。某些嚴(yán)重的或有并發(fā)癥的感染，可能需要靜脈給藥治療6~8周，然后再口服治療1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。最近在日本和美國(guó)已發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素有中間耐藥性的MRSA菌株。
可用于替代萬(wàn)古霉素治療MRSA感染的藥物有：TMP-SMZ，成人劑量為TMP10~15mg/(kg。D)加SMZ50~75mg/(kg。D)，分劑口服或腸外給藥，每次間隔8小時(shí)或12小時(shí)，連續(xù)2~4周；利福平(600mg/d)口服或腸外給藥；腸外給亞胺培南-西拉司丁(500mg每6小時(shí)1次)或美羅匹寧(0。5~1。0g每8小時(shí)1次。但利福平不要單獨(dú)應(yīng)用，因?yàn)榧?xì)菌很易產(chǎn)生抗藥性。在治療異物相關(guān)性MRSA感染或漿膜腔MRSA感染時(shí)，利福平和氨基糖苷類是有用的輔助藥物。鄰氯青霉素，雙氯青霉素，TMP-SMZ，環(huán)丙沙星及局部用莫匹羅星(mupirocin)可用于治療MRSA帶菌狀態(tài)，但MRSA對(duì)這些藥物可產(chǎn)生抗藥性。
參考
健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于葡萄球菌感染的相關(guān)提問(wèn)
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