脂質(zhì)沉積性肌病
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脂質(zhì)沉積性肌病(1ipid storage myopathy，LSM)是指在肌肉中有異常含量的脂質(zhì)沉積，且為主要的病理改變。本病為肌肉長鏈脂肪酸氧化過程缺陷所致的代謝性肌病，是神經(jīng)系統(tǒng)脂肪代謝遺傳性疾病的一種表現(xiàn)形式。
本病由Engel等1973年首次描述，國內(nèi)曹佩芝等(1990)首先報道2例，此后各地陸續(xù)有報道。
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目錄 |
脂質(zhì)沉積性肌病的病因
(一)發(fā)病原因
本病半數(shù)患者有家族史，屬常染色體隱性遺傳。人體脂肪代謝是全身性的，脂肪代謝障礙可以發(fā)生在整個機體，并成為家族遺傳性疾病。例如脂質(zhì)沉積在腦組織可引起腦脂質(zhì)沉積癥，表現(xiàn)為腦病綜合征，此型疾病主要見于嬰幼兒，并常伴以心臟、肝臟等內(nèi)臟損害。脂質(zhì)沉積性肌病是脂肪代謝障礙累及骨骼肌的一種表現(xiàn)。脂肪代謝生化轉變過程中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可導致脂質(zhì)在肌肉或全身各器官內(nèi)堆積致病。引起LSM的病因，常見者為肉堿缺乏或肉堿棕櫚酰基轉移酶缺乏。
(二)發(fā)病機制
肌肉中的脂質(zhì)是脂肪和類脂及其衍生物的總稱。脂肪即三酰甘油;類脂是一些物理性質(zhì)與脂肪相似的物質(zhì)，其中包括磷脂、糖脂、固醇和固醇酯等。肌肉中的脂質(zhì)，須經(jīng)組織脂肪酶(tissue lipase)逐步水解成自由脂肪酸和甘油以供組織利用。
正常骨骼肌在靜止和運動時，其能量均來源于脂肪酸在線粒體內(nèi)的β-氧化作用，體內(nèi)的脂肪酸根據(jù)所含C原子的多少，分為短鏈(2～4C)、中長鏈(4～12C)及長鏈(12C以上)三種。肉堿是人體重要的代謝活性物質(zhì)，98%儲存在肌肉內(nèi)，其余見于肝、腎及細胞外液中。肉堿存在于線粒體內(nèi)外膜之間，它有兩個基本作用：首先是將長鏈脂肪酸轉移而穿過線粒體內(nèi)膜，進入基質(zhì)進行β-氧化;其次是通過調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)輔酶A(CoA)和脂酰輔酶A(acyl-CoA)的比值(CoA/acyl-CoA)，防止acyl-CoA在線粒體內(nèi)集聚，從而維護膜的穩(wěn)定性。
長鏈脂肪酸的氧化過程是一系列生物化學轉變過程。脂肪酸與CoA在線粒體外膜上脂酰CoA合成酶(AS)的催化作用下，形成高能硫脂鍵，即活化的脂酰CoA，后者并不能直接穿過線粒體內(nèi)膜，而必須依靠位于線粒體外膜內(nèi)側面上的肉堿棕櫚?；D移酶Ⅰ(carnitine palmtoyl transferase CPTⅠ)的作用，將脂酰CoA和肉堿轉變?yōu)橹Ｈ鈮A(acyl-carnitine)后，在肉堿-脂酰肉堿轉位酶(carnitine acylcarnitine translocase，CT)的催化作用下才能通過線粒體內(nèi)膜進入基質(zhì)。脂酰肉堿進入基質(zhì)后，又須通過位于線粒體內(nèi)膜內(nèi)側面的肉堿棕櫚?；D移酶Ⅱ(CPTⅡ)的作用，將脂酰肉堿轉換為脂酰CoA和肉堿，前者在基質(zhì)中進行β-氧化，而肉堿則再次通過酶的作用流出線粒體內(nèi)膜，以便再次以同樣的方式，使脂酰CoA穿過線粒體內(nèi)膜。因此，肉堿成為長鏈脂肪酸進入線粒體基質(zhì)氧化的運載工具。這種循環(huán)過程稱作肉堿環(huán)(carnitine cycle)。
人體肉堿75%來源于食物，它富含于紅肉和魚類。由腸上皮細胞緩慢吸收，然后進入肝臟。肉堿經(jīng)糞及尿液排出體外，有些則再現(xiàn)于膽汁。正常飲食不能滿足整個機體的需要，而須內(nèi)源性合成。其原料為賴氨酸和甲基賴氨酸，并主要在肝內(nèi)合成。
引起LSM的病因，主要為肉堿缺乏或肉堿棕櫚酰基轉移酶缺乏。但上述脂肪代謝生物化學轉變過程中的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙，均可導致脂質(zhì)在肌肉或全身各器官內(nèi)堆積致病。
病理特點：多采取肌肉活檢標本，冰凍切片，經(jīng)組織化學染色法進行觀察。不論是肉堿缺乏，還是肉堿棕櫚?；D移酶缺乏的患者，光鏡下均可發(fā)現(xiàn)：HE及改良Gomori三染色顯示肌質(zhì)內(nèi)和肌膜下大量散在大小不等的圓形空泡或缺損，油紅O染色見該處為脂滴顆粒。ATP酶染色提示脂質(zhì)在Ⅰ型肌纖維內(nèi)沉積最多，其次為ⅡA型，再次為ⅡB型肌纖維。其原因可能和Ⅰ型肌纖維更要依賴脂肪代謝有關。Ⅰ型肉堿棕櫚?；D移酶缺乏的患者，在肌紅蛋白尿發(fā)作期間，可見肌纖維壞死，且以Ⅰ型肌纖維損害較重，并可繼以再生。
電鏡觀察可見脂滴直徑大小不一，約在不足1微米至數(shù)個微米之間，脂滴無膜，平行分布于肌原纖維間或在肌膜下堆積，但應注意不同病人，隨不同病程其含量變異較大。線粒體數(shù)目及大小均增加，其嵴不清晰。由于肌肉的脂質(zhì)和葡萄糖代謝均在線粒體內(nèi)進行，故在LSM患者的肌纖維中，有時可見糖原顆粒同時增多，并在光鏡下經(jīng)PAS染色即可發(fā)現(xiàn)。另在電鏡下還可發(fā)現(xiàn)異常的線粒體，甚至顯示晶格狀包涵體。
另外，應注意正常人類肌細胞中可含稀疏微量的脂滴，形態(tài)測量學研究發(fā)現(xiàn)其含量少于細胞容積的0.2%，故較易區(qū)分。
脂質(zhì)沉積性肌病的癥狀
肉堿缺乏所致的LSM，常見于兒童，成人亦可發(fā)病。大多緩慢起病，主要累及骨骼肌。四肢呈對稱性肌無力，以肢帶肌受累嚴重，少數(shù)可有程度較輕的肌萎縮。此外頸肌、咀嚼肌、吞咽肌及舌肌均可受累。肌肉運動稍久，無力現(xiàn)象明顯加重并伴肌肉脹痛。隨病情進展，肌無力逐漸加重。一般病程為數(shù)月至數(shù)年之久。
如為肉堿缺乏致病，且屬全身性者，則除表現(xiàn)進行性四肢近端骨骼肌無力外，同時有心肌病，并常伴低酮性低血糖等全身性征候。
因肉堿棕櫚酰基轉移酶缺乏引起的LSM，以Ⅰ型CPT缺乏者最為常見。屬常染色體隱性遺傳，基因定位于1ql2。多在青少年時期發(fā)病，男性發(fā)病率較女性高。Ⅰ型CPT缺乏者臨床特點為肌痛、肌無力、肌痙攣，持久運動和長時間空腹可引起肌肉發(fā)硬及發(fā)作性肌紅蛋白尿。約1/4的患者導致腎功衰竭。一般女性患者癥狀較輕。
脂質(zhì)沉積性肌病的診斷，主要根據(jù)患者多為青少年時期發(fā)病，病程緩慢進展，以四肢近端對稱性無力為主，也可累及面、咀嚼及吞咽肌。肌電圖呈肌源性損害，血清CK檢測，大多數(shù)顯著升高。對患肌活檢組織的酶組化染色(HE及ATP酶染色)，可見Ⅰ型肌纖維內(nèi)大量空泡，油紅O染色呈陽性;電鏡觀察可見肌原纖維間有大量脂滴，即可確診。
對本病是因肉堿缺乏或肉堿棕櫚酰基轉移酶缺乏，還是因其他酶缺陷所致，則須對患者肌肉進行生化檢測方能明確。
脂質(zhì)沉積性肌病的診斷
脂質(zhì)沉積性肌病的檢查化驗
血清肌酸磷酸激酶(CK)多顯著升高。其他肌酶如乳酸脫氫酶等也多顯著升高。Ⅰ型CPT缺乏的患者在肌紅蛋白尿發(fā)作時，血清CK可同時升高。
肌電圖檢查多呈肌源性損害。
脂質(zhì)沉積性肌病的鑒別診斷
由于本病和糖原貯積病及線粒體肌病同屬代謝性肌病，且其臨床表現(xiàn)均為四肢近端無力，肌肉活組織檢查本病肌纖維中雖以大量脂質(zhì)沉積為主，但也可偶見少量肌纖維內(nèi)含有較多的糖原和異常的線粒體，故應注意進行鑒別。
此外，本病還應與多發(fā)性肌炎、肌營養(yǎng)不良癥、脊髓性肌萎縮及重癥肌無力等病相鑒別。
脂質(zhì)沉積性肌病的并發(fā)癥
可出現(xiàn)肌紅蛋白尿及腎功衰竭。如為肉堿缺乏致病，且屬全身性者，可同時有心肌病，并常伴低酮性低血糖等全身性征候。
脂質(zhì)沉積性肌病的預防和治療方法
進行遺傳咨詢。預防措施包括避免近親結婚、攜帶者基因檢測及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等，防止患兒出生。
脂質(zhì)沉積性肌病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.口服潑尼松治療 成人開始劑量為20～40mg/d，晨間一次服下，1個月后隨病情改善而漸減劑量，減量速度宜慢，并隨劑量減少而服用時間延長，以免因減量過快導致病情反復。維持量為5～10mg/d，可連用數(shù)月。兒童劑量酌減。潑尼松療效的機制尚不明確，可能對三酰甘油脂肪酶(triglyceride lipase)有直接激活作用(Engel,1972)或由于潑尼松可刺激肌細胞對肉堿的攝取(Molstad等,1979)。
2.對肯定為肉堿缺乏者 可口服L-肉堿作為替代療法。開始劑量為100mg/kg，以后減為25mg/kg，每4～6小時1次。對肉堿棕櫚酰基轉移酶缺乏所致的患者尚無特殊療法。
3.如有肌紅蛋白尿及腎功衰竭 應采取對癥治療。宜進食低脂、高糖飲食，并應避免持久運動及空腹饑餓。
(二)預后
部分患者可因腎功衰竭而死亡，多數(shù)患者可存活多年。一般女性患者癥狀較輕。
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