小兒肺膿腫
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肺膿腫(abscess of lung) 是指由各種細(xì)菌感染引起的肺實(shí)質(zhì)炎性病變，壞死液化，形成內(nèi)含膿液的洞腔。主要繼發(fā)于肺炎，其次并發(fā)于敗血癥。偶自鄰近組織化膿病灶，如肝膿腫、膈下膿腫或膿胸蔓延到肺部。此外，腫瘤或異物壓迫可使支氣管阻塞而繼發(fā)化膿性感染，肺吸蟲、蛔蟲及阿米巴等也可引起肺膿腫。原發(fā)性或繼發(fā)性免疫功能低下和免疫抑制藥的應(yīng)用均可促使其發(fā)生。
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小兒肺膿腫的病因
(一)發(fā)病原因本病的病原因以金黃色葡萄球菌、厭氧菌最多見，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌等。后者往往與厭氧菌混合感染。
(二)發(fā)病機(jī)制肺膿腫多繼發(fā)于肺炎，其次為敗血癥，少數(shù)病例可由鄰近組織化膿性病灶，如肝膿腫、膈下膿腫或膿胸蔓延至肺部，氣道異物繼發(fā)感染，細(xì)菌污染的分泌物、嘔吐物在某種情況下被吸入下呼吸道，以及肺吸蟲、蛔蟲及肺胸膜阿米巴所引起。吸入性肺膿腫多見于年長(zhǎng)兒，血源性肺膿腫、繼發(fā)性肺膿腫多見于嬰幼兒。
小兒肺膿腫的癥狀
起病較急，發(fā)熱無定型，有持續(xù)或弛張型高熱，可伴寒戰(zhàn)。咳嗽可為陣發(fā)性。有時(shí)出現(xiàn)呼吸增快或喘憋，胸痛或腹痛，常見盜汗、乏力、體重下降，嬰幼兒多伴嘔吐與腹瀉。如膿腫與呼吸道相通，咳出臭味膿痰，則與厭氧菌感染有關(guān)，可咳血痰，甚至大咯血。如膿腫破潰，與胸腔相通，則成膿胸及支氣管胸膜瘺。癥狀可隨大量痰液排出而減輕。一般患側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，呼吸音減低，如膿腔較大，并與支氣管相通，局部叩診可呈空甕音，并可聞及管狀呼吸音或干濕啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)。嚴(yán)重者有呼吸困難及發(fā)紺，慢性者可見杵狀指(趾)。 除上述病史、癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查資料外，主要依靠X線后前位及側(cè)位胸片，可以測(cè)定膿腫的數(shù)目、大小及部位?？斩吹倪吘壿^厚，其周圍的肺組織有炎性浸潤(rùn)。膿腫的大小比較穩(wěn)定，在短時(shí)間內(nèi)變化不大。
小兒肺膿腫的診斷
小兒肺膿腫的檢查化驗(yàn)
1.急性期 白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)(20～30)×109/L或更高，中性粒細(xì)胞增高，核左移;慢性期白細(xì)胞接近正常，可見貧血。
2.病原學(xué)檢查 膿痰或氣管吸取分泌物培養(yǎng)可得病原菌，痰涂片革蘭染色、痰液普通培養(yǎng)可找到致病菌。由于本病多為厭氧菌為主的混合感染，故若疑為本病應(yīng)同時(shí)做厭氧菌培養(yǎng)。
3.痰液顯微鏡檢 膿痰可多至數(shù)百毫升，鏡檢時(shí)見彈力纖維，證明肺組織有破壞。
1.X線檢查 早期可僅見炎性浸潤(rùn)影，膿腫形成顯示團(tuán)片狀濃密陰影，如與支氣管相通其內(nèi)可見液平面，周圍環(huán)以炎性浸潤(rùn)陰影。慢性肺膿腫的腔壁變厚，周圍為密度增高的纖維索條，可伴支氣管擴(kuò)張、胸膜增厚。血源性肺膿腫在兩肺可見多個(gè)團(tuán)片狀濃密陰影。
小兒肺膿腫的鑒別診斷
1.肺大皰 合并金葡肺炎或病毒性肺炎后的肺大皰應(yīng)與本病鑒別。X線胸片上肺大皰壁薄，形成迅速，并可在短時(shí)間內(nèi)自然消失。
2.支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染 根據(jù)既往嚴(yán)重肺炎或結(jié)核病等病史，典型的清晨起后大量咳痰，結(jié)合X線胸片及支氣管造影所見，可以鑒別。
3.肺結(jié)核 肺膿腫可與結(jié)核瘤、空洞型肺結(jié)核和干酪性肺炎相混。應(yīng)作結(jié)核菌素試驗(yàn)，痰液涂片或培養(yǎng)尋找結(jié)核菌。在X線片上，肺結(jié)核空洞周圍有浸潤(rùn)影，一般無液平面，常有同側(cè)或?qū)?cè)結(jié)核播散病灶。
4.先天性肺囊腫 其周圍肺組織無浸潤(rùn)，液性囊腫呈界限清晰的圓形或橢圓形陰影。全氣囊腫呈一圓或橢圓形薄壁透亮囊腔影。
小兒肺膿腫的并發(fā)癥
小兒肺膿腫的預(yù)防和治療方法
對(duì)急性肺炎和敗血癥應(yīng)及時(shí)徹底治療。有呼吸道異物吸入時(shí)，須迅速取出異物。在腭扁桃體切除及其他口腔手術(shù)過程中，應(yīng)避免組織吸入肺部。
小兒肺膿腫的中醫(yī)治療
中醫(yī)療法 祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱本病為肺癰，早期多屬熱證、實(shí)證，全國(guó)各地常用千金葦金湯、桔梗湯加清熱解毒藥如魚腥草、大青葉、銀花、連翹、黃芩等，以及活血化瘀藥如當(dāng)歸、赤芍等治療，有一定療效。1969～1979年北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科陸叔良等曾對(duì)61例肺膿腫住院患兒，單純用口服清熱解毒、活血化瘀、排膿消腫的中藥方劑膿瘍散治療(其中54例入院前曾用過抗生素治療)。入院時(shí)病程多在6～30天，年齡為5個(gè)月～14歲。入院時(shí)體溫在38℃以上者43例，占70.5%，22例在39.5℃以上，呈弛張熱，部分病人有其他感染中毒癥狀。X線檢查皆顯示典型肺膿腫改變，9例為多發(fā)性肺膿腫，膿腔直徑在3cm以上者8例，膿腔最大者直徑14cm。服藥后半數(shù)以上病例在10天內(nèi)退熱，80%的病例在20天之內(nèi)肺部病灶開始吸收。出院時(shí)痊愈23例，治愈率為37.7%。痊愈標(biāo)準(zhǔn)為全部臨床癥狀消失，X線肺部病灶全部吸收，僅余纖維索條影。其余38例除個(gè)別病例有低熱外，臨床癥狀消失;X線片肺部炎性病灶明顯吸收，僅余空腔未閉。61例的平均住院日為23.8天。患兒出院后半年至9年中共隨訪到41例，均未復(fù)發(fā)，亦未遺留慢性肺部疾患。藥理及藥理化學(xué)研究也證明膿瘍散具有抗炎、祛痰、增強(qiáng)吞噬功能及擴(kuò)張微血管的作用。膿瘍散處方：青黛3g、紫草9g、乳香6g、牙皂6g、寒水石9g。此方可煎湯，1歲以下每次ml，3次/d;1～3歲每次ml，3次/d;3～7歲每次ml，3次/d;7～14歲每次ml，2次/d;或直接服散劑，口服劑量為1～3歲每次g，2次/d;3～7歲每次g，3次/d;7～14歲每次g，3次/d。療程均為1個(gè)月，二者療效相似。在中藥治療過程中，應(yīng)避免膿腔穿刺，以防因穿刺造成感染的播散。
小兒肺膿腫的西醫(yī)治療
(一)治療
1.一般療法 注意休息和營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持療法。對(duì)癥療法包括供氧、祛痰和體位引流。
2.抗生素療法 主要依靠抗生素治療，早期可用青霉素10萬U/(kg.d)，療程4～6周。對(duì)青霉素過敏或無效者，可根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)及敏感試驗(yàn)選用敏感抗生素，如頭孢菌素、萬古霉素及亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)等治療。除全身用藥外，又可用抗生素液霧化吸入或自氣管滴注抗生素，使在膿腔內(nèi)達(dá)到較高的藥物濃度。療程因膿腫吸收的速度、膿腫的程度、及臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度而定，一般療程3～4周。
3.手術(shù)療法 多無需手術(shù)。對(duì)慢性肺膿腫，纖維組織大量增生，并發(fā)支氣管擴(kuò)張;或有反復(fù)感染，大量咯血者應(yīng)考慮外科手術(shù)，一般手術(shù)在發(fā)病后4個(gè)月到1年內(nèi)施行為宜。
(二)預(yù)后一般預(yù)后良好。吸入異物所致者，在取出異物后迅速痊愈。有時(shí)膿腫經(jīng)支氣管排膿，偶可自愈。并發(fā)支氣管擴(kuò)張癥、遷徙性膿腫或膿胸時(shí)預(yù)后較差。
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