小兒多囊腎
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多囊腎(polycystic kidney，PK)在腎臟皮質(zhì)和髓質(zhì)出現(xiàn)無(wú)數(shù)內(nèi)含尿樣液體的囊腫，呈彌散分布。 有兩種遺傳形式，一是常染色體顯性多囊腎病，多在成人期才出現(xiàn)癥狀，但也可在新生兒就出現(xiàn)癥狀，過(guò)去一直稱此型為成人PK;另一型為常染色隱性遺傳型，過(guò)去稱之為嬰兒型PK，即出生就表現(xiàn)癥狀，甚至在新生兒期喪生，但近年發(fā)現(xiàn)此型也可見(jiàn)于成人。前一型多見(jiàn)，約為后一型的12～24倍。
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小兒多囊腎的病因
(一)發(fā)病原因多囊腎的病因是基因缺失。其中成年型多囊腎常是由于16號(hào)染色體的基因缺失，偶然是由于4號(hào)染色體的基因缺失，是外顯率為100%的顯性遺傳，因此單親的染色體缺失將使其子女有50%的可能性遺傳該疾病。嬰兒型多囊腎是常染色體隱性遺傳，父母雙方均有該病的基因改變才能使其子女發(fā)病，發(fā)病概率為25%。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 腎囊腫衍生于腎臟的上皮結(jié)構(gòu)，原發(fā)于腎小管和包氏囊。所有的腎囊腫都有某些常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)成分，包括上皮質(zhì)、膨脹的囊腫內(nèi)含腎小球的濾液。
(1)常染色體顯性遺傳型PK：95%以上的典型患者是由第16對(duì)染色體短臂上的異常基因引起，加上感染和中毒作用于小管,激發(fā)囊腫基因改變了小管細(xì)胞代謝，直接造成上皮細(xì)胞壞死，造成梗阻亦促進(jìn)細(xì)胞增生致囊腫形成。
(2)常染色體隱性遺傳型PK：是由DNA突變引起，但缺陷的等位基因的染色體位點(diǎn)尚不清楚?；純褐改覆⒉换疾。紨y帶這種病的基因才能使其子女發(fā)病，此病罕見(jiàn)。
2.病理變化
(1)嬰兒型多囊腎(infantile polycystic kidney)：是常染色體隱性遺傳，均伴肝臟病變，雖然主要見(jiàn)于年幼兒，但也可發(fā)生于年齡較大的兒童及成人。 雙腎顯著增大，外形保持正常，表面光滑，但胎兒腎臟的分葉狀態(tài)較正常腎更明顯。因腎的皮髓質(zhì)被小囊腫所侵犯，故切面呈海綿狀或蜂窩樣。組織學(xué)檢查，腎實(shí)質(zhì)被多數(shù)與腎表面成直角排列的長(zhǎng)的囊腫所代替。在被膜下可看到少數(shù)正常的腎小球及曲管。腎功能檢查顯示囊腫是腎單位的功能部分，顯微解剖可見(jiàn)囊腫為擴(kuò)張的集合管。輸尿管及膀胱發(fā)育正常。嚴(yán)重病例，由于胎兒尿少導(dǎo)致膀胱發(fā)育不良。根據(jù)癥狀出現(xiàn)時(shí)年齡，嬰兒型多囊腎可分為4個(gè)臨床亞型： ①圍產(chǎn)期(perinatal period)型：由于嬰兒腹部膨隆，產(chǎn)程往往長(zhǎng)而不順利，可見(jiàn)小兒循環(huán)不良及呼吸困難，呈現(xiàn)典型的Potter面容。有時(shí)因并發(fā)肺發(fā)育不全，縱隔積氣而出現(xiàn)發(fā)紺，顯著呼吸困難，可于出生時(shí)或生后不久死亡。有些嬰兒出生時(shí)可觸及巨大腎臟，生后有尿毒癥、膿尿、血尿及高血壓，圍產(chǎn)期可能存活。這些嬰兒腎臟的90%或更多的腎組織為囊性或發(fā)育異常。靜脈泌尿系造影雙腎不顯影，腎超聲波檢查可證實(shí)大而多囊的腎。排尿性膀胱尿道造影顯示膀胱正常，無(wú)反流，無(wú)尿道梗阻。如出生時(shí)就有尿毒癥則預(yù)后不良，死產(chǎn)的百分率高，絕大多數(shù)尿毒癥嬰兒均于圍產(chǎn)期或生后3個(gè)月內(nèi)死亡。 ②新生兒型：在新生兒期存活者，常有進(jìn)行性尿毒癥、高血壓，并可觸及雙側(cè)腎增大。經(jīng)腎超聲波檢查，囊腫病變范圍廣泛，約60%腎單位發(fā)育異常，多于生后6月內(nèi)死于尿毒癥。有些患兒經(jīng)適當(dāng)限制飲食中的蛋白質(zhì)，治療腎性酸中毒、高磷血癥及高血壓可使尿毒癥減輕，腎功能改善，病兒可存活到兒童期，但肝臟的病變隨年齡增長(zhǎng)逐漸顯現(xiàn)。③嬰兒型：有25%～50%腎單位有囊性腎發(fā)育異常，臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)遲滯、進(jìn)行性尿毒癥以及兒童期的肝功能衰竭，在出生時(shí)難與新生兒型區(qū)別，只是嬰兒型在嬰兒期沒(méi)有進(jìn)行性尿毒癥。 ④童年型：由于雙側(cè)腎囊性病變小于10%，而肝臟病變廣泛，故在10～20歲時(shí)表現(xiàn)肝病變，只有做尸檢時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)有多囊腎。
(2)成人型多囊腎(adult polycystic kidney)：本癥是常染色體顯性遺傳，約3%病例于小兒期就開(kāi)始有癥狀，但在小兒引起腎功能衰竭者罕見(jiàn)。雙側(cè)腎增大，大小不規(guī)則的囊腫散在于皮質(zhì)及髓質(zhì)，夾雜有正常腎實(shí)質(zhì)，囊腫可在腎單位或集合管的任何部位。腎小球囊腫是成人型多囊腎在早期的一個(gè)特點(diǎn)。成人的并發(fā)癥(出血、結(jié)石及感染)不常見(jiàn)于小兒，也往往不嚴(yán)重。散在局灶性肝囊腫只占成人患者的1/3，不產(chǎn)生功能障礙，脾及胰囊腫不常見(jiàn)。
小兒多囊腎的癥狀
50歲前有癥狀的，存活時(shí)間較長(zhǎng)，常有家族史。癥狀分為兩方面，一方面與囊腫有關(guān)，另一方面與腎功能受損有關(guān)。與囊腫有關(guān)的癥狀為不適、腰痛、腰部腫物、血尿、急性感染，以及當(dāng)血尿或并發(fā)結(jié)石通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生絞痛。病變進(jìn)展時(shí)，腎組織受壓，腎功能受損則有慢性腎功能不全，最終出現(xiàn)尿毒癥。腎功能衰竭出現(xiàn)前，常有尿濃縮能力降低，70%以上患者有高血壓，體檢可觸及雙腎腫大，表面呈結(jié)節(jié)狀。
1.常染色體顯性遺傳型PK 可有數(shù)十年無(wú)癥狀，直到囊腫長(zhǎng)到比較大時(shí)才出現(xiàn)癥狀。早期癥狀和體征包括腰、背痛、腹部腫塊、肉眼血尿、尿路感染和高血壓。腎結(jié)石比普通人群常見(jiàn)，罕見(jiàn)繼發(fā)于破裂的動(dòng)脈瘤的顱內(nèi)出血，腫大的肝臟常見(jiàn)，約半數(shù)病人腎功不全。
2.常染色體隱性遺傳型PK 明顯腫大的腎臟伴有肺發(fā)育不良，Potter特殊面容和腎功不全，主要見(jiàn)于新生兒。在年長(zhǎng)兒，高血壓、水腫、尿路感染和門(mén)脈高壓可以是危重的信號(hào)。 臨床表現(xiàn)和家族史常能提示本病，超聲波或CT檢查可證實(shí)診斷。對(duì)于有蛛網(wǎng)膜下腔出血家族史的患者，可行腦血管MRI檢查。超聲波可用于本病的篩查。尚未確立能較好用于臨床和圍產(chǎn)診斷的基因缺失篩查方法。
小兒多囊腎的診斷
小兒多囊腎的檢查化驗(yàn)
除有輕度蛋白尿及尿比重低外，尿常規(guī)檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。當(dāng)有血尿及感染時(shí)，則尿內(nèi)有紅、白細(xì)胞，末梢血白細(xì)胞增高。腎功能受損時(shí)，肌酐增高，出現(xiàn)尿毒癥時(shí)，電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)代謝性酸中毒等。 超聲、靜脈尿路造影及CT檢查是主要的確診手段。腎外形增大，輪廓不規(guī)則，腎盂腎盞因被囊腫擠壓而變形。腎盞可延長(zhǎng)、彎曲呈蜘蛛腿樣或呈新月?tīng)?，X影像與腎腫瘤相似，但本癥病變廣泛且為雙側(cè)性。上述X線表現(xiàn)罕見(jiàn)于10歲前，但B型超聲波檢查可較早期檢出囊腫。逆行腎盂造影有導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)，而腎穿刺活體組織檢查則有出血的可能。約1/3病例合并肝囊腫，但不引起肝功能障礙。其他器官如膀胱、附睪、肺、卵巢、睪丸、胰、脾、甲狀腺及子宮也可有囊腫。6%患者有腦血管意外。
小兒多囊腎的鑒別診斷
本癥晚期診斷無(wú)困難，早期須與腎腫瘤、腎積水，von Hippel-Lindau病及腎盂腎炎鑒別。CT掃描有利排除腎臟腫瘤。MRI檢查可較好地幫助鑒別其他囊性病，以及鑒別先天性腎積水。囊腫的部位、分布、數(shù)目、大小、是否與腎盂腎盞相通以及有無(wú)高血壓或反復(fù)尿路感染等并發(fā)癥，可幫助鑒別腎囊性疾病。在癥狀輕的患者，本病常與單純性腎囊腫、孤立性多房囊腫等多發(fā)性單純囊腫發(fā)生誤診，家族史和同時(shí)存在的肝囊腫可幫助鑒別診斷。發(fā)生血尿者須與新生物、腎結(jié)石等引起血尿的其他疾病進(jìn)行鑒別，注意多囊腎并發(fā)結(jié)石或囊腫癌變等情況，應(yīng)行凝血篩查(PT、APTT和血小板)，排除出血性疾病。
小兒多囊腎的并發(fā)癥
常并發(fā)急性感染，結(jié)石，重者發(fā)生慢性腎功能不全，可并發(fā)高血壓、貧血。最終出現(xiàn)尿毒癥。
小兒多囊腎的預(yù)防和治療方法
遺傳咨詢有助于預(yù)防發(fā)生多囊腎。近年由于遺傳病學(xué)的深入研究，發(fā)現(xiàn)在16號(hào)染色體短臂上有血紅蛋白α-鏈基因及磷酸羥乙醇磷酸酶(phosphoglycollate phosphatase)的基因。經(jīng)陰道吸取絨毛膜的絨毛標(biāo)本通過(guò)特殊的DNA探針(DNA probe)進(jìn)行DNA分析，對(duì)成人型多囊腎可正確做出產(chǎn)前診斷，從而可考慮及早終止妊娠。過(guò)去早期診斷主要靠超聲波檢查，但在胎兒腎囊腫出現(xiàn)以前，超聲波檢查也無(wú)能為力。現(xiàn)在采用DNA探針，不但在產(chǎn)前可檢出成人型多囊腎，且于出生后或?qū)Τ扇艘材軐⒊扇诵投嗄夷I與其他腎囊性病相鑒別。
小兒多囊腎的西醫(yī)治療
(一)治療本病尚無(wú)特異治療方法，控制血壓和感染能有效延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。對(duì)癥和支持治療措施如下：
2.抗生素 主要用于治療并發(fā)的急性腎盂腎炎，控制尿路感染。少數(shù)出于預(yù)防的目的。
3.治療囊內(nèi)出血 抑肽酶靜脈或囊內(nèi)注射對(duì)多囊腎囊內(nèi)出血最有效。在沒(méi)有抑肽酶的情況下，可使用巴曲酶(立止血)靜脈或肌內(nèi)注射以及應(yīng)用作用于血管壁的止血藥物。大量硫酸魚(yú)精蛋白靜脈滴注也有效。
4.手術(shù) 對(duì)腎周膿腫、蛛網(wǎng)膜下腔動(dòng)脈瘤出血或巨大腎臟可考慮。
5.腎替代療法 針對(duì)腎功能不全進(jìn)行治療，必要時(shí)透析和腎移植。目前在國(guó)際上，現(xiàn)代透析技術(shù)的充分性和個(gè)體化已使多囊腎患者的預(yù)后相當(dāng)良好。隨著HDF、Biofiltration等現(xiàn)代透析技術(shù)在我國(guó)的推廣和普及，越來(lái)越多的多囊腎患者可望長(zhǎng)期存活。
6.囊腫穿刺 最初比較普遍地使用囊腫穿刺治療本病，以圖延緩腎功能衰竭的進(jìn)展，但療效未肯定，后來(lái)基本未被采用，但近期有部分作者用于個(gè)別較大的囊腫。本章作者本人常對(duì)單個(gè)或多個(gè)巨大囊腫進(jìn)行穿刺抽液，然后根據(jù)囊的大小分別注射2～5ml無(wú)水酒精，觀察數(shù)月，囊體未恢復(fù)至原來(lái)大小。但其對(duì)腎功能進(jìn)展的遠(yuǎn)期延緩作用未知。
(二)預(yù)后多囊腎患者腎功能常呈線性減退，在無(wú)降壓治療時(shí)，同一家族的患者在相似的年齡進(jìn)入終末腎功能衰竭(ESRF)。但在30%的多囊腎家族，可在80～90歲仍未進(jìn)入ESRF。
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