對多脂飲食不能耐受
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膽囊切除術后綜合征(postcholecystectomy syndrome,PCS)系指有過膽囊切除病史的患者術后發(fā)生的腹痛、消化不良等腹部癥狀的統(tǒng)稱。一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹脹滿感、腹鳴、惡心、嘔吐、便秘、不耐受脂肪或腹瀉等)于術后數(shù)周內出現(xiàn),另一半患者于術后數(shù)月或數(shù)年內出現(xiàn)癥狀。這些癥狀為非特異性的,依潛在的病因不同而不同,但常包括右上腹或上腹部的疼痛,多見于餐后,呈銳痛。其他癥狀則可能有燒心、噯氣、嘔吐及對多脂飲食不能耐受。
目錄 |
對多脂飲食不能耐受的原因
(一)發(fā)病原因
有人將PCS分為2類,第1類為現(xiàn)有診斷水平能明確原因的膽胰疾病;第2類為目前尚不能明確原因的“真正”PCS。將膽囊切除術后綜合征的病因為:
1.術前癥狀繼續(xù)存在
(1)診斷錯誤或不全面:膽囊異常的標準不正確、吞氣癥、易激惹結腸、食管裂孔疝、十二指腸潰瘍、冠狀動脈疾病、肋間神經炎。
(2)復發(fā)性膽石。
(3)肝內結石。
(4)鄰近器官的病變:胰腺炎、Oddi括約肌狹窄、狹窄性膽總管炎或膽管炎、 肝病(肝硬化)、腫瘤被忽視。
2.膽囊切除術本身引起的癥狀
(1)手術操作失敗:遺留了肝內或肝外膽管結石、腫瘤被忽視。
(2)手術操作失誤:損傷膽管。即刻:出血、膽汁性腹膜炎、膿腫、瘺管;遲發(fā):狹窄、膽囊管殘余。
(3)術后粘連。
(4)生理紊亂:摘除了有功能的膽囊、Oddi括約肌運動障礙。
3.其他 精神性因素等。
(二)發(fā)病機制
“膽囊切除術后綜合征”限于膽道手術后繼續(xù)存在或新近發(fā)生的肝外膽管解剖與生理方面的紊亂。膽囊炎行膽囊切除術后90%~95%的患者可治愈,但少數(shù)患者的癥狀可繼續(xù)存在或復發(fā),也有一些患者出現(xiàn)新的癥狀,與術前的主訴不一致,可見這些情況并非都是膽囊切除所致。
PCS絕大多數(shù)是由于術前診斷錯誤,即癥狀發(fā)作不是由于膽系疾病引起,有些情況下鄰近器官(膽管、肝臟、胰腺、十二指腸)的疾病所產生的癥狀也會與術前一樣,當然術后癥狀不可能緩解。
膽囊切除術后結石的發(fā)生大多數(shù)是術中探查不仔細,從膽囊管掉入膽總管的細小結石未被發(fā)現(xiàn),如果能采取術中造影和術中膽道鏡檢查,則可顯著減少殘石的發(fā)生率;再一種情況是原來無結石,由于膽囊切除術后代謝紊亂而形成結石;另一種情況是由于手術不仔細,或手術本身不可避免的并發(fā)癥所致。
膽總管狹窄多由于在術中鈍性損傷膽總管而未發(fā)覺,出現(xiàn)癥狀后行PTC或ERCP時才發(fā)現(xiàn)。十二指腸乳頭硬化、狹窄及胰管硬化、狹窄和胰腺炎的發(fā)作,可能因為十二指腸和膽總管切開檢查時,金屬探條強行通過乳頭,損傷Oddi括約肌所致。損傷也可導致膽固醇沉積于末端膽管黏膜而出現(xiàn)慢性炎癥。
PCS的發(fā)生率與以下因素無明顯關系:口服膽囊造影中顯示的膽囊功能;膽囊中結石的大小和數(shù)目;無結石的膽囊炎。近年來,由于診斷較以前準確而完善,所以這些疾病的診斷都能得到明確。
第2類PCS為數(shù)不少,目前未明確其原因。近年來研究表明PCS患者的膽管壁對壓力的變化特別敏感,只要向膽總管注入1~2ml生理鹽水,膽道壓力即迅速增加并出現(xiàn)劇烈疼痛。在膽囊切除術前存在膽汁反流的患者,術后出現(xiàn)反流加重,可能與幽門括約肌功能失調有關。此外,PCS的持續(xù)疼痛與心理因素可能有關,有時還應考慮到腸粘連或膽囊床瘢痕的可能。
對多脂飲食不能耐受的診斷
一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹脹滿感、腹鳴、惡心、嘔吐、便秘、不耐受脂肪或腹瀉等)于術后數(shù)周內出現(xiàn),另一半患者于術后數(shù)月或數(shù)年內出現(xiàn)癥狀。這些癥狀為非特異性的,依潛在的病因不同而不同,但常包括右上腹或上腹部的疼痛,多見于餐后,呈銳痛。其他癥狀則可能有燒心、噯氣、嘔吐及對多脂飲食不能耐受。少數(shù)患者可有嚴重的膽囊炎或胰腺炎,疼痛劇烈并可伴有發(fā)熱、黃疸或嘔吐。與癥狀輕微或無特殊癥狀者相比,對這類患者進行檢查常易于揭示出明確的疾病。體檢除能發(fā)現(xiàn)明顯黃疸外,常不具備特殊價值。
診斷
1.臨床表現(xiàn)。
2.實驗室及其他輔助檢查。
對多脂飲食不能耐受的鑒別診斷
排除標準:
1.不符合腦器質性精神障礙、軀體疾病與精神活性物質和非依賴性物質所致精神障礙;
2.可存在某些分裂性癥狀,但不符合精神分裂癥的診斷標準。若同時符合精神分裂癥的癥狀診斷標準,鑒別診斷可參考分裂情感性精神病的診斷標準。
主要跟以下幾種疾病鑒別:
1、內源性抑郁癥:包括單相抑郁癥,雙相情感障礙(既有抑郁發(fā)作,也有躁狂發(fā)作),以及與精神分裂癥有關的抑郁癥。
2、體因性抑郁癥:各種身體和神經疾病所致,也包括藥物和各種有害物質所致者。
3、心因性和反應性抑郁癥:心因性抑郁癥照例一生只發(fā)作一次。如果發(fā)作兩次,應該視為偏離常態(tài)的人格之反應,或者根本就是內源性抑郁癥。
一半的PCS患者腹痛或“消化不良”(上腹部或右上腹脹滿感、腹鳴、惡心、嘔吐、便秘、不耐受脂肪或腹瀉等)于術后數(shù)周內出現(xiàn),另一半患者于術后數(shù)月或數(shù)年內出現(xiàn)癥狀。這些癥狀為非特異性的,依潛在的病因不同而不同,但常包括右上腹或上腹部的疼痛,多見于餐后,呈銳痛。其他癥狀則可能有燒心、噯氣、嘔吐及對多脂飲食不能耐受。少數(shù)患者可有嚴重的膽囊炎或胰腺炎,疼痛劇烈并可伴有發(fā)熱、黃疸或嘔吐。與癥狀輕微或無特殊癥狀者相比,對這類患者進行檢查常易于揭示出明確的疾病。體檢除能發(fā)現(xiàn)明顯黃疸外,常不具備特殊價值。
診斷
1.臨床表現(xiàn)。
2.實驗室及其他輔助檢查。
對多脂飲食不能耐受的治療和預防方法
從前面的描述中可以看出,預防和減少PCS的發(fā)生首先就在于術前確立完整而正確的診斷,并注意排除腫瘤及膽囊鄰近器官的病變,對引起患者癥狀的原因有一個正確的估價,以減少或消除不必要的手術。應告訴患者術后可能會發(fā)生哪些癥狀,哪些癥狀可以緩解,哪些癥狀不受手術的影響,哪些尚需進一步治療,并將術后飲食等方面尚需逐漸適應的過程告訴患者。手術操作中需要有關的知識、技術及經驗,必要時對可能惡性的病變進行病理檢查或術中膽管造影。再者,在術后引流管放置時間不能過長,拔管前最好能進行T管造影。
參看
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