基礎檢驗學/Rh血型系統(tǒng)

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Rh系統(tǒng)可能是紅細胞血型中最復雜的一個系統(tǒng)，其重要性僅次于ABO系統(tǒng)，1940年，Landsteiner和Wiener用恒河猴的紅細胞免疫家兔，所得抗血清能與約85%白種人紅細胞發(fā)生障礙凝集反應，因此認為這些人紅細胞含有與恒河猴紅細胞相同的抗原，故取名為Rh抗原。但幾乎在職同時，Levine與Stetson從一名有新生兒溶血病胎兒的婦女血清中發(fā)現(xiàn)了也有與這種抗原反應的抗體。后經(jīng)Landsteiner用動物血清鑒別的抗原和Levine用人抗體確定的氣壯山河原仍不完全相同，前者幾乎存在于所有人紅細胞上，僅反應強弱不同。因為Rh這個術語已普通采用，故一直沿用下來，而把最初由Landsteiner發(fā)現(xiàn)的和動物血清鑒別的那種原命名為LW抗原，現(xiàn)在鑒定Rh血型已普通用采自人體血清抗體，不再用免疫的動物血清。

已鑒定出的Rh抗原有40多種。自從發(fā)現(xiàn)D以后，又發(fā)現(xiàn)了D以外的一些抗體，如抗E、e、C、c等抗體，從而認識到紅細胞上還有對應這些抗體的，逐漸形成了一個復雜的Rh系統(tǒng)，其中以D、e、e、C、c最為常見。

（一）Rh系統(tǒng)的命名及遺傳

目前有由Fisher-Race/WienerRasenfical提出的三種命名法，前二者反映了不同學派對Rh抗原不同結構的看法。（圖表-3）

基因位點示意圖

圖4-3 基因位點示意圖

1．Fisher-Race命名法：又稱CDE命名法，簡單易懂，雖然還不能解釋所有觀察到的現(xiàn)象，但能恰當?shù)亟忉尳^大多數(shù)與Rh系統(tǒng)有關的臨床問題。這種學說認為Rh血型有3個緊密相邊的基因位點，每一位點有一對等位基因，這3個基因中發(fā)一個復合體的形式遺傳，例如CDE/CDE的人只能以Cde或者cDE傳給子孫后代而沒有其它形式。個邊鎖基因可以有8種遺傳基因組合。即CDe、CDE/Cde/cdE/cde和CDE,兩條染色體上的8種基因組合可形成36種遺傳型，如CDe/cDe/CDE/CDe等，后代Rh血型是由父母血型遺傳的，圖（4-4）為Rh血型遺傳的方面示例。

Rh抗原命名為C、D、E、e/c/d,但從未發(fā)現(xiàn)過d抗原及抗原d活性，從而認為d抗原實際是不存在的，但仍保留“d”符號，以相對于D，不管一個有是否有D，都還有其它Rh抗原，但有D者習慣稱Rh陽性，無D而早有其客觀存在Rh陰性頻率約占人群中的0.34%，而cde/cde基因型約占0.2%

2．Wiener命名法Wiener提出Rh-hr命名法，他認為Rh基因在染色體上只有一個基因位點，一對鬩體上析基因可以是相同的，也可以不同，每個Rh抗原由幾個抗原因子（凝集原）鑲嵌組成，每個因子都能用相應的抗血清中的特異性抗體加以識別。

通過兩種學說的比較，可以看到其顯著的不同是Fisher-Race想象為一種復合基因，而Wiener想象為一種復合抗原。但由于發(fā)現(xiàn)D、E、c分別存在于不同的肽鏈上而認為Wiener的命名法有不合理處。Fisher命名法比較簡單，易于了解，故仍被多數(shù)血型工作者所采用。兩種方法的基因的位點見圖4-3，其表示及關系見表4-10、表4-11。

Rh血型遺傳舉例

圖4-4 Rh血型遺傳舉例

Wiener的命名法有不合理處。命名法比較簡單，易于了解，故仍被多數(shù)血型工作者所采用。兩種方法的基因位點見圖4-3，其表示及關系見表4-10、表4-11。

表4-10 Wiener命名法

基因	凝集原	血清因子
R⁰	Rh₀	Rh₀hr’ hr’
R¹	Rh₁	Rh₀ rh’ rh’’
R²	Rh₂	Rh₀ hr’ rh’’
R^z	Rh_z	Rh₀ hr’ rh’’
r	Rh	Rhr’hr’’
R’	Rh’	Rh rh
R’’	Rh’’	Hr’ rh’’
r^y	Rh_y	Rh’ rh’’

3.Rosenfield命名法（數(shù)學命名法）本法發(fā)數(shù)字命名Rh血型，可以排除上述兩種命名中的某些困難。這咎方法是描述血樣與特定抗血清的反應結果，沒有任何遺傳意義陽性結果與陰性結果具同等千周要性，根據(jù)抗原發(fā)現(xiàn)年代的先后編號。本法雖有其優(yōu)點，但在實踐中還難以應用。

（二）Rh抗原及亞型

1．Rh抗原到目前已發(fā)現(xiàn)40多種Rh抗原，與臨床關系最密切為D、E、C、c/e種，這5種抗原中D的抗原性最強，對臨床吏為重要。雖然臨床習慣地稱含D抗原的紅細胞為Rh 陽性，不含D的為陰性，但從血清學角度看，Rh陰性只有一種，即ccdee。

正常紅細胞上每個Rh抗原位點數(shù)變化為1-4萬Rh抗原和紅細胞膜蛋白結合而定位的。與紅細胞上其它抗原不同，Rh抗原不含糖，提取紅細胞膜磷脂可使D抗原失活膽固醇與磷脂比例的改變也可使D活性發(fā)生變化，與Rh抗原相結合的蛋白質的功能尚不清楚。D抗原的分子量估計約為2.8-3.5萬。

RhD/c和E抗原的性質已被部分測定，每個細胞上D、c和E的抗原決定簇數(shù)彼此無關，說明它們是在不同的肽鏈上。

紅細胞Rh表型可用特殊具的有抗D、C、c/E/和e抗血清測試來鑒定。

2．D^‘’（弱D）是D抗原的變異體，為一組弱D抗原，白種人發(fā)生頻率約0.006，我國上海人約為0.0004。形成D的常見原因有三：①直接遺傳；②缺乏一個或幾個正常D的亞單位，D抗原至少有4個單位，即D^abcd，而D^u可能缺乏其中一個或幾個；③C發(fā)生位置效應，即C與D呈倒位時，可經(jīng)抑制D的完全表現(xiàn)，如呈正常位時則沒有這促抱制現(xiàn)象。

D紅細胞的免疫原性較弱D弱，它不能與所有抗D血清起反應，與D細胞相比，它只能結合7-25%的抗D。等級低D只能用間接抗球蛋白試驗或二期酶法才能測定，或用吸收放散試驗來證實。

盡管D的抗原性較軟D為弱，但畢竟還是Rh陽性細胞，所以當將D血輸給Rh陰性受血者時，仍有引起產(chǎn)生抗D的可能性，因此應將D型供血者做Rh陽性處理，而D型受血者分歸Rh陰性則較為安全。如果把D血輸給有抗D者，也可以產(chǎn)生嚴重的溶血性輸血反應。D型嬰狼也可以發(fā)生新生兒溶血病。

D和D^COR是另外兩種D的變異體，后者也有引起新生兒溶血性疾病的報告。

血庫應該保證每個測試的Rh陰性結果都是真正的D陰性，供血者應做弱D試驗，如出現(xiàn)陽性結果應標記清楚。

3．-D-本型十分少見，-D-/-D-遺傳基因型紅細胞只有D抗原，缺乏C、E、c/e抗幫原。其紅細胞上D抗原位點比一般紅細胞多，抗原活性強，能與抗D抗體在鹽水中凝集。

4．Rh_unll此型紅細胞上測不出Rh抗原，也沒有LW抗原，但能產(chǎn)生廣普抗Rh抗體，其紅細胞血清能與除Rh_null以外所有紅細胞發(fā)生反應。

此外還有一種Rh_mod型，與Rh_null十分相似，但也可能有十分弱的Rh抗原。Rh_null或Rh_mod型合并貧血時稱Rh缺乏綜合征。

（三）LW抗原

LW抗原是與Rh相關的高頻率抗原，可以和由動物紅細胞免疫產(chǎn)生的抗體發(fā)生凝集，最初認為它就是D抗原，當認識它不是D抗原時曾被命名類D抗原，后因表示對抗原發(fā)現(xiàn)者的尊敬，而命名為LW抗原。據(jù)認為LW基因作用于Rh抗原則產(chǎn)生LW抗原，所以Rh是LW的前體物質。只有Rh_null紅細胞完全缺乏LW3的，－D-紅細胞屬LW陽性。

最近在6％芬蘭人中確定的一種Ne^a抗原被命名為LW而原來LW抗原命名為LW^a.抗LW可在輸血或妊娠后發(fā)生，在血型不合時可以影響輸入的紅細胞，LW是一個高頻率抗原，極少LW陰性者。

（四）Rh系統(tǒng)抗體

Rh抗體中，除偶爾可見天然的抗E抗C抗體外，其余各種Rh抗原的抗體多系統(tǒng)通過來紅細胞免疫刺激后產(chǎn)生，即通過輸血或妊娠產(chǎn)生。這些抗體均為IGG但在免疫應答的早期，也可有部分的IGM成分。

D抗原是非ABO紅細胞抗原中免疫性最強的抗原，可以引起抗D的產(chǎn)生，抗D與D紅細胞產(chǎn)生嚴懲的溶血反應。由于人們習慣將D陰性者認為Rh陰性，多不再進行其它Rh抗原檢測，所以輸血時，D抗原釘，其它抗原常不合，因此也可引起免疫反應，產(chǎn)生其它抗體。通?？笶和抗c比較多見，可同時存在于CDe/CDe人，抗E多更強有力，抗c也是引起新生兒溶血病的一個重要原因。輸血后很少見引起抗e 者，但其可以做為自身抗體出現(xiàn)于患自身免疫性溶血病患者。單獨的抗C很少見，它多與抗D、抗C或G結合存在。C是一個弱抗原，抗C及抗其它Rh抗原的抗體偶可引起遲發(fā)性溶血性輸血反應或新生兒溶血病。

（五）Rh血型鑒定及方法學評價

雖然Rh血型系統(tǒng)中有許多抗原，但常規(guī)只用抗D血清檢查有無D抗原，當有特殊需要如家系調(diào)查、父母權鑒定、配血不合等情況時才需用抗C、抗c抗E抗e等標準血清，做全部表型測定。

Rh抗體屬IGG不能在鹽水介質中與紅細胞發(fā)生凝集，因此必須采用其它技術，常用方法有以下幾種：

1．低離子強度鹽水試驗：其原理是當降低介質的離子強度時，可減少紅細胞外圍的離子云，促進IGG分子在兩個紅細胞之間搭橋，使之結合。實驗證明當離子強度由0.17降至0.03時，可牧師高抗D抗體D與陽性紅細胞結合率，所以在低離子的強度鹽水中，能縮短抗原與抗體的反應時間，并提高其靈敏度。

2．酶介質法：木瓜酶或菠蘿酶可以破壞紅細胞表面的唾液酸，使紅細胞膜失去電荷，縮小紅細胞間的距離；同時酶還可以部分地改變紅細胞結構，使某些隱蔽的抗原得以暴露，增強凝集性國且對IGG的作用大于IGM，故有利于不完全抗體的檢查出，特別是對某些血型系統(tǒng)，如Rh 、Kidd 系統(tǒng)抗體的檢查出，但對MNS、Fy^a、Fy^b抗原有破壞作用，不能用于檢查此類系統(tǒng)，所以酶介質法不能用作抗體檢查出的唯一方法。

3．抗人球蛋白法：又稱Coombs試驗。是最早用于檢查不完全抗體的方法，可用作Rh 血型鑒定。本法雖較靈敏，但也有一定限度，據(jù)報告每個紅細胞上至少要有500個IGG分子才能產(chǎn)生陽性反應；再加上抗人球蛋白試劑的質量及操作技術的制約，也影響其靈敏度。此外，本法操作復雜，不利于急診檢查和血庫存的大批量工作。本法中的直接法可檢查受檢者的紅細胞是否已被不完全抗體致敏；間接可用于鑒定Rh血型及血清中是否存在不完全抗體。

4．聚凝胺法：如前所述，本法具的較多優(yōu)點。有報告用此法做了8個血型系統(tǒng)和24種稿原、抗體檢查，并與抗人球蛋白法同時做了比較，除了Kell系統(tǒng)部分抗體如抗K、抗Kp^a、抗Kp^b需用抗球蛋白法才能檢查出外，其它IGM與IGG抗體均可用此法檢查出，且無非特異性反應。本法尤其提高了Rh系統(tǒng)抗原體反應的強度，使其檢查出更為靈敏，而則于我國人群中的K分布率大于99.99%，因此本法用于臨床配血是切實可行的。

（六）Rh血型系統(tǒng)的臨床意義

Rh血型系統(tǒng)的臨床重要性地于抗RH抗體引起的反應，抗Rh抗體主要通過輸血或妊娠免疫而產(chǎn)生，較大量的Rh陽性（D抗原陽性）細胞進入Rh陰性者體內(nèi)后，2-5個月內(nèi)血漿中可測到抗體，如經(jīng)再次免疫，3周內(nèi)抗體濃度可達到高峰。如受血者或孕婦血漿中含有Rh抗體時，當再與含相應抗原血液相遇，將引起嚴重輸血反應或新生兒溶血病，尤其以抗D與D紅細胞為著。因此Rh抗體具有十分重要的臨床意義。約80%以上Rh陰性受血者的接受R h陽性血液后能產(chǎn)生抗體。