躁狂與昏睡交替

由于[[小兒狂犬病]]等[[疾病]]因素的影響，造成出現(xiàn)[[躁狂與昏睡交替]]，發(fā)作時暴躁異常。

[[狂犬病]](rabies)是由[[狂犬病毒]]引起的一種人畜共患的[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)]][[急性傳染病]]。因狂犬病患者有害怕喝水的突出[[臨床表現(xiàn)]]，本病亦曾叫做”恐水病(hydrophobia)”，但患病動物沒有這種特點(diǎn)。主要臨床表現(xiàn)為特有的[[狂躁]]、[[恐懼]]不安、怕風(fēng)怕水、[[流涎]]和[[咽肌痙攣]]，最終發(fā)生[[癱瘓]]而危及生命。
==躁狂與昏睡交替的原因==
(一)發(fā)病原因

[[狂犬病病毒]](rabies virus)屬于[[彈狀病毒]]科(rhabdoviridae)，[[狂犬病毒]]屬(lyssavirus)。[[病毒]]形態(tài)似子彈，直徑75～80nm，長175～200 nm。內(nèi)層為核殼，含40 nm核心，外層為致密的[[包膜]]，表面有許多絲狀突起，突起物遠(yuǎn)端為槌狀。整個病毒表面呈蜂窩狀的六角形結(jié)構(gòu)。病毒的[[基因組]]為負(fù)鏈單股[[RNA]]，[[分子量]]為4.6×106。[[病毒基因組]]長11932個[[核苷酸]]，其中約91%的核苷酸參與編碼五種已知的[[結(jié)構(gòu)蛋白]]，即[[糖蛋白]](GP)、包膜[[基質(zhì)]][[蛋白]](M2P)、殼體基質(zhì)蛋白(M1P)、[[核蛋白]](NP)和[[轉(zhuǎn)錄酶]]蛋白(LP)?；蚪MRNA與180個NP[[分子]]結(jié)合成[[核糖核蛋白]](ribose nucleoprotein，RNP)，使RNA受到良好的保護(hù)而不被降解，同時也為基因組的復(fù)制和[[轉(zhuǎn)錄]]提供了一個適宜的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。M2P是狂犬病毒最小的結(jié)構(gòu)蛋白(分子量僅為25×103)，它可連接病毒[[外膜]]及膜上GP和核殼。GP是一種典型的跨膜糖蛋白，能與[[乙酰膽堿受體]]結(jié)合使病毒具有[[神經(jīng)]][[毒性]]，同時可誘發(fā)[[宿主]]體內(nèi)產(chǎn)生中和[[抗體]]和刺激[[細(xì)胞免疫]]，對狂犬病病毒的攻擊有保護(hù)作用。NP為狂犬病毒的[[群特異性抗原]]，可使機(jī)體產(chǎn)生[[補(bǔ)體結(jié)合]]抗體。NP誘生的抗狂犬病毒保護(hù)力是由各種[[細(xì)胞因子]](如抗體、[[單核因子]]和[[淋巴細(xì)胞]]等)參與的相互作用產(chǎn)生的;還能對[[中和抗體]]有促進(jìn)作用?？袢《綠P和NP還可能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生[[干擾素]]。

用抗狂犬病毒核殼蛋白[[單克隆抗體]]可以將狂犬病毒及其相關(guān)病毒分為五個[[血清型]]：1型-典型的[[狂犬病]]攻擊病毒標(biāo)準(zhǔn)株(challenge virus standard，CVS);2型-拉哥斯[[蝙蝠]]狂犬病毒(logosbat virus);3型-莫可拉原型株(Mokola virus);4型-杜文海原型株(duvenhage virus);5型-包括歐洲蝙蝠狂犬病毒：EBL1和EBL2。[[基因]]分型可分六型：即基因1、2、3、4型分別與[[血清]]1、2、3、4型相對應(yīng)，基因5和6型即為血清5型的EB1和EB2。血清2、3、4、5型和基因2、3、4、5、6型又稱為[[狂犬]]相關(guān)病毒，其中野外分布主要為2、3、4型。

病毒可接種于雞胚，鼠腦。也可在[[地鼠腎]][[細(xì)胞]]及[[二倍體細(xì)胞]]中培養(yǎng)生長。從人與動物分離的病毒是存在于自然界中的[[野毒株]]，亦是人或動物發(fā)病的[[病原體]]，稱為”街病毒(street virus)”，其特點(diǎn)是[[毒力]]強(qiáng)，[[潛伏期]]長(腦內(nèi)接種15～30天以上)，能在[[涎腺]]中繁殖，各種途徑[[感染]]后均可使動物發(fā)病。街病毒連續(xù)在動物腦內(nèi)[[傳代]](50代以上)后，毒力減低，潛伏期縮短，并固定在3～6天，對人和犬失去致病力，不侵犯[[唾液]]，不形成內(nèi)基體，稱為”固定病毒(fixed virus)”。固定病毒雖有減毒[[變異]]，但仍保留其主要[[抗原性]]，可用于制備狂犬病[[減毒活疫苗]]，供[[預(yù)防接種]]用。

狂犬病毒易被[[紫外線]]、[[甲醛]]、50%～70%[[乙醇]]、氯化汞和季胺類化合物如[[苯扎溴銨]]等[[滅活]]。其懸液經(jīng)56℃ 30～60min或100℃ 2min即失去活力，但不易被[[苯酚]]和[[甲酚皂溶液]]殺滅。在[[冰凍干燥]]下可保存數(shù)年。被感染的組織可保存在50%的[[甘油]]內(nèi)送檢。

(二)發(fā)病機(jī)制

狂犬病病毒對[[神經(jīng)組織]]有強(qiáng)大的親和力，主要通過神經(jīng)逆行，向心性向中樞傳播，一般不入血。

狂犬病發(fā)病過程可分為下列3個階段：

1.神經(jīng)外小量繁殖期 病毒自[[咬傷]]部位[[皮膚]]或[[黏膜]]侵入后，首先在局部[[傷口]]的[[橫紋肌]]細(xì)胞內(nèi)小量繁殖，通過和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近的[[末梢神經(jīng)]]。從局部傷口至侵入[[周圍神經(jīng)]]不短于72h。

2.從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期 病毒沿周圍神經(jīng)的[[軸索]]向心性擴(kuò)散，其速度約5cm/d。在到達(dá)[[背根]][[神經(jīng)節(jié)]]后，開始大量繁殖，然后侵入[[脊髓]]，再波及整個[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)]]。主要侵犯[[腦干]]和[[小腦]]等部位的[[神經(jīng)元]]。但亦可在擴(kuò)散過程中終止于某部位，形成特殊的[[臨床表現(xiàn)]]。

3.從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散期 即病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各組織與器官，尤以涎腺、舌部[[味蕾]]、[[嗅神經(jīng)]][[上皮]]等處病毒最多。由于[[迷走神經(jīng)]]核、[[吞咽]][[神經(jīng)核]]及[[舌下神經(jīng)核]]的受損，可發(fā)生[[呼吸]]肌和吞咽肌[[痙攣]]，臨床上患者出現(xiàn)恐水、[[呼吸困難]]、[[吞咽困難]]等[[癥狀]];[[交感神經(jīng)]]受刺激，使[[唾液分泌]]和出汗增多;迷走神經(jīng)節(jié)、[[交感神經(jīng)節(jié)]]和[[心臟]]神經(jīng)節(jié)受損，可引起患者[[心血管系統(tǒng)]]功能紊亂，甚至突然死亡。

目前認(rèn)為，病毒的局部存在并非導(dǎo)致臨床表現(xiàn)差異的惟一因素，[[體液免疫]]及[[細(xì)胞介導(dǎo)免疫]]早期有保護(hù)作用，但當(dāng)病毒進(jìn)入[[神經(jīng)細(xì)胞]]大量[[增生]]后，則[[免疫]]介導(dǎo)的損害和發(fā)病也有一定關(guān)系，[[免疫抑制]]小鼠[[接種]]狂犬病毒后死亡延遲，被動輸入[[免疫血清]]或[[免疫細(xì)胞]]后，則死亡加速。在人類狂犬病，其淋巴細(xì)胞對狂犬病毒細(xì)胞增生反應(yīng)為陽性者多為[[狂躁]]型，死亡較快。對[[髓磷脂]]基礎(chǔ)蛋白(MBP)有自身[[免疫反應(yīng)]]者也為狂躁型，病情進(jìn)展迅速，腦組織中可見由抗體、[[補(bǔ)體]]及[[細(xì)胞毒性]][[T細(xì)胞]]介導(dǎo)的[[免疫性]]損害。
==躁狂與昏睡交替的診斷==
[[狂犬病]]整個病程3～5天，極少超過10天。極少見”[[麻痹]]型”病例，后者以[[高熱]]、進(jìn)行性麻痹為主，終至[[衰竭]]死亡，全病程約8～9天。

已屬發(fā)作階段的病例，根據(jù)患者過去有被[[狂犬]]或可疑狂犬或貓、狼、狐等動物[[咬傷]]史，診斷即可初步成立，如能了解被咬傷情況及該動物的健康狀況，則對診斷本病更有價值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應(yīng)將動物關(guān)在籠內(nèi)飼養(yǎng)，如動物在7～10天內(nèi)不發(fā)病，則一般可排除動物有狂犬病?；颊叱霈F(xiàn)典型的臨床[[癥狀]]如興奮、[[狂躁]]、恐水、怕風(fēng)、[[咽喉]]肌[[痙攣]]、大量[[流涎]]、[[癱瘓]]等，即可作出狂犬病的[[臨床診斷]]。對癥狀不明顯者特別注意有無”三怕”(怕水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象，必要時用扇風(fēng)、倒水和亮燈試驗(yàn)，狂躁癥狀不明顯應(yīng)注意咽肌[[水腫]]和[[毛發(fā)]]豎立現(xiàn)象。如生前[[免疫學(xué)]][[抗原]]、[[抗體]]的檢測陽性，死后腦組織動物[[接種]]及[[神經(jīng)元]][[胞質(zhì)]]中發(fā)現(xiàn)內(nèi)氏小體則可確診。

[[臨床表現(xiàn)]]：

[[潛伏期]]長短不一，4天～19年，絕大多數(shù)在1年以內(nèi)。影響潛伏期的因素為年齡(兒童較短)、[[傷口]]部位(頭面部發(fā)病早)、傷口性質(zhì)(深咬傷較短)和入侵[[病毒]]的數(shù)量、[[毒力]]及[[宿主]][[防御機(jī)制]]等。典型[[臨床經(jīng)過]]可分為3期。

1.[[前驅(qū)期]] 1～4天，常有[[低熱]]、[[頭痛]]、[[乏力]]、[[咽痛]]、[[腹痛]]、[[煩躁]]等。繼之對強(qiáng)光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感，進(jìn)食時咽喉肌輕度痙攣，但尚能[[吞咽]]。約80%的病人傷口局部及其[[神經(jīng)通路]]上有[[放射性疼痛]]、麻木、癢及[[感覺異常]]。

2.[[興奮期]] 反射性[[咽喉痙攣]]逐漸加重，每當(dāng)飲水，甚至聽到講水，看到水及咽水動作，或風(fēng)、光、聲、煙刺激也會引起咽喉部嚴(yán)重痙攣，出現(xiàn)典型的[[恐水癥]]。常伴[[呼吸]]肌痙攣而發(fā)生[[呼吸困難]]，全身肌張力高，[[頸部強(qiáng)硬]]。常出現(xiàn)[[躁狂與昏睡交替]]。發(fā)作時暴躁異常;發(fā)作間歇期則較安靜，語言清晰。由于[[交感神經(jīng)]]亢進(jìn)，有大汗、[[心率增快]]、[[血壓升高]]、[[瞳孔]]擴(kuò)大、[[唾液分泌]]增加等表現(xiàn)。病人可高熱39～40℃，神志大多清晰，部分病人有精神失常，可在發(fā)作中死于[[呼吸衰竭]]或[[循環(huán)衰竭]]。本期持續(xù)約1～3天。

3.麻痹期 痙攣減少或停止，病人漸安靜，逐步發(fā)生全身弛緩性癱瘓，尤以肢體[[軟癱]]多見。感覺減退，[[反射]]消失，呼吸變慢而不齊，心搏微弱，[[血壓下降]]，[[神志不清]]，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期持續(xù)約6～18h。
==躁狂與昏睡交替的鑒別診斷==
[[躁狂與昏睡交替]]的鑒別診斷：

1、[[躁狂]]：狂亂不安，手足躁擾，是神志失常的一種證侯。

2、[[產(chǎn)褥期躁狂狀態(tài)]]：產(chǎn)褥期躁狂狀態(tài)：產(chǎn)后1～2周發(fā)病。表現(xiàn)為少眠、興奮多語、好動、唱歌、情緒高漲、好夸耀自己、晝夜忙碌不停、精力充沛、[[記憶增強(qiáng)]]、自我感覺良好。躁狂狀態(tài)[[鎮(zhèn)靜]]后可發(fā)展為[[抑郁狀態(tài)]]，故又稱為躁郁狀態(tài)。

3、[[昏睡]]：有意識障礙的運(yùn)動和言語抑制稱為昏睡或[[昏迷]]。

4、[[癔癥]]：癔癥一詞的原有注釋為“心意病也”，也稱為歇斯底里，是一種較常見的[[精神病]]，。目前認(rèn)為癔癥患者多具有易受[[暗示性]]，喜夸張，感情用事和高度[[自我中心]]等性格特點(diǎn)，常由于精神因素或不良暗示引起發(fā)病?？沙尸F(xiàn)各種不同的臨床[[癥狀]]，如感覺和運(yùn)動功能有障礙，[[內(nèi)臟器官]]和[[植物神經(jīng)功能失調(diào)]]以及精神異常。這類癥狀無器質(zhì)性損害的基礎(chǔ)，它可因暗示而產(chǎn)生，也可因暗示而改變或消失。癔癥是在各科臨床上較為常見的一類[[神經(jīng)癥]]，但近年來發(fā)病有所減少。在綜合[[醫(yī)院]]的[[心理咨詢]][[門診]]中，本病也較少見，僅占全部咨詢病例的0.3%。

5、神經(jīng)癥：[[神經(jīng)官能癥]]又稱神經(jīng)癥、精神癥，是一組非精神病功能性障礙。其共同特征是：是一組[[心因性障礙]]，人格因素、[[心理社會因素]]是致病主要因素，但非[[應(yīng)激]]障礙，是一組[[機(jī)能障礙]]，障礙性質(zhì)屬功能性非器質(zhì)性;具有精神和軀體兩方面癥狀;具有一定的[[人格特質(zhì)]]基礎(chǔ)但非人格障礙;各亞型有其特征性的臨床相;神經(jīng)癥是可逆的，[[外因]]壓力大時加重，反之癥狀減輕或消失;社會功能相對良好，自制力充分。

[[狂犬病]]整個病程3～5天，極少超過10天。極少見”[[麻痹]]型”病例，后者以[[高熱]]、進(jìn)行性麻痹為主，終至[[衰竭]]死亡，全病程約8～9天。

已屬發(fā)作階段的病例，根據(jù)患者過去有被[[狂犬]]或可疑狂犬或貓、狼、狐等動物[[咬傷]]史，診斷即可初步成立，如能了解被咬傷情況及該動物的健康狀況，則對診斷本病更有價值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應(yīng)將動物關(guān)在籠內(nèi)飼養(yǎng)，如動物在7～10天內(nèi)不發(fā)病，則一般可排除動物有狂犬病?；颊叱霈F(xiàn)典型的臨床癥狀如興奮、[[狂躁]]、恐水、怕風(fēng)、[[咽喉]]肌[[痙攣]]、大量[[流涎]]、[[癱瘓]]等，即可作出狂犬病的[[臨床診斷]]。對癥狀不明顯者特別注意有無”三怕”(怕水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象，必要時用扇風(fēng)、倒水和亮燈試驗(yàn)，狂躁癥狀不明顯應(yīng)注意咽肌[[水腫]]和[[毛發(fā)]]豎立現(xiàn)象。如生前[[免疫學(xué)]][[抗原]]、[[抗體]]的檢測陽性，死后腦組織動物[[接種]]及[[神經(jīng)元]][[胞質(zhì)]]中發(fā)現(xiàn)內(nèi)氏小體則可確診。

[[臨床表現(xiàn)]]：

[[潛伏期]]長短不一，4天～19年，絕大多數(shù)在1年以內(nèi)。影響潛伏期的因素為年齡(兒童較短)、[[傷口]]部位(頭面部發(fā)病早)、傷口性質(zhì)(深咬傷較短)和入侵[[病毒]]的數(shù)量、[[毒力]]及[[宿主]][[防御機(jī)制]]等。典型[[臨床經(jīng)過]]可分為3期。

1.[[前驅(qū)期]] 1～4天，常有[[低熱]]、[[頭痛]]、[[乏力]]、[[咽痛]]、[[腹痛]]、[[煩躁]]等。繼之對強(qiáng)光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感，進(jìn)食時咽喉肌輕度痙攣，但尚能[[吞咽]]。約80%的病人傷口局部及其[[神經(jīng)通路]]上有[[放射性疼痛]]、麻木、癢及[[感覺異常]]。

2.[[興奮期]] 反射性[[咽喉痙攣]]逐漸加重，每當(dāng)飲水，甚至聽到講水，看到水及咽水動作，或風(fēng)、光、聲、煙刺激也會引起咽喉部嚴(yán)重痙攣，出現(xiàn)典型的[[恐水癥]]。常伴[[呼吸]]肌痙攣而發(fā)生[[呼吸困難]]，全身肌張力高，[[頸部強(qiáng)硬]]。常出現(xiàn)躁狂與昏睡交替。發(fā)作時暴躁異常;發(fā)作間歇期則較安靜，語言清晰。由于[[交感神經(jīng)]]亢進(jìn)，有大汗、[[心率增快]]、[[血壓升高]]、[[瞳孔]]擴(kuò)大、[[唾液分泌]]增加等表現(xiàn)。病人可高熱39～40℃，神志大多清晰，部分病人有精神失常，可在發(fā)作中死于[[呼吸衰竭]]或[[循環(huán)衰竭]]。本期持續(xù)約1～3天。

3.麻痹期 痙攣減少或停止，病人漸安靜，逐步發(fā)生全身弛緩性癱瘓，尤以肢體[[軟癱]]多見。感覺減退，[[反射]]消失，呼吸變慢而不齊，心搏微弱，[[血壓下降]]，[[神志不清]]，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期持續(xù)約6～18h。
==躁狂與昏睡交替的治療和預(yù)防方法==
1.控制和消滅[[傳染源]] 加強(qiáng)犬等管理，野犬應(yīng)盡量捕殺，家犬應(yīng)登記，注射[[疫苗]]。[[狂犬]]應(yīng)立即擊斃，焚毀或深埋，不可剝皮。一時不能肯定為狂犬者，應(yīng)[[隔離]]觀察10天，取擊斃或隔離期死亡動物的腦組織作[[病原學(xué)]]檢查。

2.[[疫苗接種]] 是預(yù)防和控制[[狂犬病]]的重要措施之一。

(1)[[狂犬病病毒]]疫苗：目前主要使用[[細(xì)胞培養(yǎng)]]疫苗，包括：

①人[[二倍體細(xì)胞]][[狂犬疫苗]](human diploid cell，HDCV)：[[免疫原性]]強(qiáng)，[[不良反應(yīng)]]很少，注射次數(shù)少，但制備困難，價格昂貴。

②原代[[地鼠腎]][[細(xì)胞]][[狂犬病疫苗]]：效力在2.5U以上，使用安全。

③精制Vero狂犬病疫苗：免疫原性和不良反應(yīng)與①相似，但價格低。其他有精制雞胚狂犬病疫苗、精制鴨胚狂犬病疫苗和原代[[牛腎]]細(xì)胞狂犬病疫苗。

(2)接觸前[[免疫]]：對象為有職業(yè)危險者、接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員及和狂犬病人[[密切接觸者]]。推薦第0，28天2劑和第0，7，28或0，28，56天3劑[[接種]]方案，每次ml[[肌注]]或深[[皮下注射]]，或0.1ml[[皮內(nèi)注射]]。

(3)接觸后免疫：[[WHO]]推薦的標(biāo)準(zhǔn)免疫方案(HDCV疫苗)為第0，3，7，14和28天各肌注1ml，第90天再加強(qiáng)1次。[[佐劑]]地鼠腎細(xì)胞疫苗建議采用2-1-1程序，即當(dāng)天肌注2劑(2ml)，第7天和第21天各肌注1ml。注射部位成人取[[三角肌]]，兒童注入腿前外側(cè)。不宜接種于臂部。

3.[[注射免疫血清]] WHO推薦，在[[接種疫苗]]同時注射[[人狂犬病免疫球蛋白]](HRIG)，劑量為20U/kg(馬[[狂犬病免疫球蛋白]]劑量為40U/kg)，先做皮試，陰性者一次肌注或一半劑量在[[傷口]]周圍[[浸潤注射]]，另半量[[肌內(nèi)注射]]。皮試陽性者需行[[脫敏]]處理(0.05ml稀釋20倍，0.05ml稀釋10倍，0.1ml，0.2ml，0.5ml，不稀釋[[抗血清]]分別皮下注射，每次觀察15min)后方可注射。
==參看==
*[[小兒狂犬病]]
*[[神經(jīng)癥]]
*[[狂犬病]]
*[[癔癥]]
*[[抑郁性神經(jīng)癥]]
*[[臟躁]]
*[[癲狂病]]
*[[其它癥狀]]
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[[分類:其它癥狀]]