良性前列腺增生癥

'''良性前列腺增生'''（benign prostatic hyperplasia,BPH)簡稱'''前列腺增生'''，也稱為'''良性前列腺肥大'''。病理學(xué)表現(xiàn)為細胞[[增生]]，而不是[[肥大]]，故命名為前列腺肥大不大妥當，但長久以來慣性叫法，不容易更改，但專業(yè)人士應(yīng)該知道。本病是引起男性老年人排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。

{{百科小圖片|前列腺.jpg|前列腺}}
==病因==
有關(guān)前列腺增生癥發(fā)病機制的研究很多，但至今病因仍未十分清楚。目前一致公認老齡和有功能的[[睪丸]]是前列腺增生發(fā)病的兩個重要因素，二者缺一不可，所以前列腺增生的治療手段包括手術(shù)切除[[睪丸]]，或者藥物造成睪丸無功能等。隨著年齡增大，前列腺也隨之增長，男性在35歲以后前列腺可有不同程度的增生，多在50歲以后出現(xiàn)臨床癥狀。前列腺的正常發(fā)育有賴于[[雄激素]]，青春期切除睪丸，[[前列腺]]即不發(fā)育，老年后也不會發(fā)生前列腺增生，這就是為什么太監(jiān)不會發(fā)生前列腺增生的原因。前列腺增生病人在切除睪丸后，增生的上皮細胞相互影響，各種[[生長因子]]的作用，隨著年齡增長體內(nèi)[[性激素]]平衡失調(diào)以及雌雄激素的協(xié)同效應(yīng)等，可能是前列腺增生的重要病因。

==病理==
[[前列腺]]腺體增生開始于圍繞[[尿道]]精阜的腺體，這部分腺體稱為移行帶，未增生之前僅僅占前列腺組織的5%。前列腺其余腺體由中央帶（占25%）和外周帶（70%）組成。中央帶似楔形包繞[[射精管]]，外周帶組成了前列腺的背側(cè)及外側(cè)部分，是[[前列腺癌]]最常發(fā)生的部位。

前列腺增生主要發(fā)生于前列腺尿道周圍移行帶，增生組織呈多發(fā)結(jié)節(jié)，并逐漸增大。增生的腺體將外周的腺體擠壓萎縮形成前列腺外科包膜，與增生腺體有明顯界限，容易分離。增生腺體凸向后尿道，使得前列腺尿道伸長、彎曲、受壓變窄，尿道阻力增加，引起[[排尿困難]]。此外，[[前列腺]]內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸部的[[平滑肌]]內(nèi)含有豐富的α腎上腺素能受體，這些受體的激活使該處[[平滑肌]]收縮，可明顯增加前列腺尿道的阻力。

前列腺增生及α腎上腺素能受體興奮導(dǎo)致[[后尿道]][[平滑肌]]收縮，造成[[膀胱]]出口梗阻，為了克服排尿阻力，[[逼尿肌]]增強其收縮能力，逐漸代償性肥大。如膀胱容量較小，[[逼尿肌]]退變，順應(yīng)性差，出現(xiàn)逼尿肌不禁，可造成輸尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路擴張積水。如梗阻長期未能解除，逼尿[[肌萎縮]]，失去代償能力，收縮力減弱，導(dǎo)致[[膀胱]]不能排空而出現(xiàn)[[殘余尿]]。隨著殘余尿量增加，膀胱壁變薄，膀胱無張力擴大，可出現(xiàn)[[充盈性尿失禁]]或無癥狀慢性[[尿儲留]]，尿液反流引起上尿路積水及腎功能損害。梗阻引起[[膀胱]]尿儲留，還可繼發(fā)[[感染]]和結(jié)石形成。

==臨床表現(xiàn)==
前列腺增生癥多在50歲以后出現(xiàn)癥狀。癥狀與前列腺體積大小不完全成比例，并非說影像學(xué)發(fā)現(xiàn)前列腺大很多癥狀就一定明顯，還要看是否使得尿道狹窄，取決于引起梗阻的程度、病變發(fā)展速度以及是否合并[[感染]]等，癥狀可時輕時重。

[[尿頻]]是前列腺增生病人最常見的早期癥狀，夜間更為明顯。尿頻的原因，早期是因增生的前列腺[[充血]]刺激引起。隨著病情發(fā)展，梗阻加重，[[殘余尿]]量增多，膀胱有效容量減少，[[尿頻]]逐漸加重。此外，梗阻誘發(fā)逼尿肌功能改變，膀胱順應(yīng)性降低或[[逼尿肌]]不穩(wěn)定，尿頻更為明顯，并出現(xiàn)[[急迫性尿失禁]]等癥狀。

[[排尿困難]]是前列腺增生最重要的癥狀，病情發(fā)展緩慢。典型表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。如梗阻嚴重，參與尿量較多時，常需要用力并增加腹壓以幫助排尿，排尿終末常有尿不盡感。當梗阻加重達到一定程度時，過多的殘余尿可使膀胱[[逼尿肌]]功能受損，收縮力減弱，逐漸發(fā)生尿儲留并出現(xiàn)[[尿失禁]]。膀胱過度充盈致使少量尿液從尿道口益處，稱為[[充盈性尿失禁]]。前列腺增生的任何階段中，可因氣候變化、勞累、飲酒、便秘、久坐等因素，使得前列腺突然[[充血]]、[[水腫]]導(dǎo)致[[急性尿潴留]]，病人不能排尿，膀胱脹滿，下腹疼痛難忍，常需要去醫(yī)院急診處理。

前列腺增生合并[[感染]]或結(jié)石時，可出現(xiàn)明顯[[尿頻]]、尿急、尿痛癥狀。增生腺體表面粘膜較大的血管破裂時，也可發(fā)生不同程度的[[無痛性肉眼血尿]]，應(yīng)與泌尿系腫瘤引起的[[血尿]]鑒別。梗阻引起嚴重[[腎積水]]、腎功能損害時，可出現(xiàn)[[慢性腎功能不全]]，比如[[食欲不振]]、[[惡心]]、[[嘔吐]]、[[貧血]]、乏力等癥狀。長期排尿困難導(dǎo)致腹壓增高，還可引起[[腹股溝疝]]、[[內(nèi)痔]]、[[脫肛]]等。

==診斷==
50歲以上男性出現(xiàn)典型的排尿不暢的臨床表現(xiàn)，須要考慮前列腺增生的可能，一般須要做下列檢查：

（1）[[直腸指檢]]：是重要的檢查方法，每個前列腺增生病人均需做此項檢查。指檢時多數(shù)病人可觸到增大的[[前列腺]]，表面光滑，質(zhì)地韌、有彈性，邊緣清楚，中間溝變淺或消失，即可做出初步診斷。指檢結(jié)束時應(yīng)注意肛門括約[[肌張力]]是否正常。

（2）B超：可經(jīng)[[腹壁]]、[[直腸]]或尿道途徑進行。經(jīng)腹壁超聲檢查時[[膀胱]]需要充盈，掃描可清晰顯示[[前列腺]]體積大小，增生腺體是否突入[[膀胱]]，還可以測定膀胱[[殘余尿]]量。經(jīng)直腸超聲掃描對前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)分辨度更為精確，目前已經(jīng)普遍采用。

（3）[[尿流率檢查]]：可以確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。

（4）[[前列腺特異性抗原]]（PSA）測定：對排除前列腺癌，尤其是前列腺有結(jié)節(jié)或質(zhì)地較硬時十分重要。血清PSA正常值為4ng/ml。PSA敏感性高，特異性有限，許多因素都可以影響PSA的測定值，比如前列腺增生也可導(dǎo)致PSA增高，并非PSA升高都是[[前列腺癌]]。

（5）放射性核素腎圖：有助于了解上尿路有無梗阻及腎功能損害。

有血尿的病人應(yīng)行[[靜脈尿路造影]]和[[膀胱鏡檢查]]，以排除合并有泌尿系統(tǒng)[[腫瘤]]的可能。

==鑒別診斷==
（1）[[膀胱頸攣縮]]：也稱[[膀胱頸纖維化]]。多為[[慢性炎癥]]所致，發(fā)病年齡較輕，多在40-50歲出現(xiàn)排尿不暢癥狀，但前列腺體積不增大，膀胱鏡檢查可以確診。

（2）[[前列腺癌]]：前列腺有結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬或血清PSA升高，鑒別需行MRI和系統(tǒng)前列腺穿刺或組織檢查。

（3）[[尿道狹窄]]：多有尿道損傷及感染病史，行尿道膀胱造影與[[尿道鏡檢查]]，不難確診。

（4）[[神經(jīng)源性膀胱功能障礙]]：臨床表現(xiàn)與前列腺增生相似，有[[排尿困難]]、殘余尿量較多、[[腎積水]]和[[腎功能不全]]，[[前列腺]]不增大，為動力性梗阻。病人常有中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如有下肢感覺和運動障礙，[[會陰]]皮膚感覺減退、[[肛門括約肌]]松弛或反射消失等。[[靜脈尿路造影]]常顯示上尿路有擴張積水，膀胱常呈“圣誕樹”形，尿流動力學(xué)檢查可以明確診斷。

==治療==
前列腺增生未引起明顯梗阻者一般無需處理，可觀察等待。梗阻較輕或不能耐受手術(shù)者可采用藥物治療或非手術(shù)微創(chuàng)治療。排尿梗阻癥狀嚴重、膀胱殘余尿量超過50ml或既往出現(xiàn)過[[急性尿潴留]]、藥物治療療效不佳而全身狀況能耐受手術(shù)者，應(yīng)爭取早日手術(shù)治療。對前列腺增生的治療分為：

（1）觀察等待：良性前列腺增生病人若長期癥狀較輕，不影響生活與睡眠，一般無需治療可觀察等待。但需要密切隨訪，如果癥狀加重，應(yīng)選擇其他方法治療。

（2）藥物治療：治療前列腺增生的藥物很多，常用的藥物有[[α腎上腺素能受體阻滯劑]]（[[α受體阻滯劑]]）、[[5α還原酶抑制劑]]和植物類藥等。其中α1受體對排尿影響較大，α1受體主要分布在[[前列腺]]基質(zhì)平滑肌中，阻滯α1受體能有效地降低膀胱頸及[[前列腺]]的[[平滑肌]]張力，減少[[尿道]]阻力，改善排尿功能。常用藥物有[[特拉唑嗪]]、[[哌唑嗪]]、[[阿呋唑嗪]]、[[多沙唑嗪]]及[[坦索羅辛]]等，對癥狀較輕、前列腺增生體積較小的病人有良好療效。副作用多較為輕微，主要有[[頭暈]]、[[鼻塞]]、[[直立性低血壓]]等。

（3）手術(shù)治療：前列腺增生梗阻嚴重、殘余尿量較多、癥狀明顯而藥物治療效果不佳，身體狀況能耐受手術(shù)者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。如有[[尿路感染]]、殘余尿量較多或有腎積水、[[腎功能不全]]時，可以先留置[[導(dǎo)尿管]]或[[膀胱造瘺]]引流[[尿液]]，并抗感染治療，待上述情況明顯改善或恢復(fù)后再擇期手術(shù)。手術(shù)療效肯定，但有一定痛苦與并發(fā)癥等。開放手術(shù)多采用恥骨上經(jīng)膀胱或恥骨后前列腺切除術(shù)。[[經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)]]（TURP）適用于大多數(shù)良性前列腺增生病人，有電切鏡設(shè)備和有經(jīng)驗者可采用。

（4）其他療法：
*激光治療：目前用[[鈥激光]]、綠激光治療，療效肯定。
*經(jīng)尿道球囊高壓擴張術(shù)
*前列腺尿道網(wǎng)狀支架
*經(jīng)尿道熱療
*體外高強度聚焦超聲等緩解前列腺增生引起的梗阻癥狀有一定療效，適用于不能耐受手術(shù)的病人。

==參看==
*[[下水道：前列腺增生癥]]
*[[腎積水]]
*[[腎功能不全]]
*[[尿路感染]]
*[[尿石癥]]
*[[前列腺癌]]
*[[膀胱癌]]

==參考文獻==
*第七版外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社
*黃家駟外科學(xué)