胡桃?jiàn)A食管

[[胡桃?jiàn)A食管]](nutcracker esophagus，NE)是非[[心源性胸痛]](non-cardiac chest pain)中最常見(jiàn)的[[食管]]壓力異常性疾患，中心位于食管下段的食管劇烈[[蠕動(dòng)]]性收縮和(或)收縮時(shí)間延長(zhǎng)，引起[[心絞痛]]樣[[胸痛]]發(fā)作為特點(diǎn)。也稱[[高壓]]性食管蠕動(dòng)(hypertensive peristalsis of esophagus)、超擠壓(supersqueezer)食管及高振幅蠕動(dòng)食管(high amplitude peristaltic esophagus)等。1977年Brand等首先報(bào)道了在非心源性胸痛病人中，41%有高振幅食管蠕動(dòng)收縮。1979年Benjami等首次使用“胡桃?jiàn)A食管”一詞來(lái)描述食管[[收縮壓]]超過(guò)400mmHg的非心源性胸痛病人。
==胡桃?jiàn)A食管的病因==
(一)發(fā)病原因

[[胡桃?jiàn)A食管]]病因不明，多認(rèn)為是[[原發(fā)性]]食管[[運(yùn)動(dòng)障礙疾病]]發(fā)展過(guò)程中的一部分，很可能是[[彌漫性食管痙攣]]的先兆。

(二)發(fā)病機(jī)制

本病的發(fā)病機(jī)制不明。研究發(fā)現(xiàn)大部分這類病人，對(duì)滴酸試驗(yàn)和[[乙酰膽堿]]藥物誘發(fā)試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，提示對(duì)酸的高敏感性和進(jìn)行性的[[食管]]去[[神經(jīng)]]機(jī)制，可能在發(fā)病機(jī)制中有一定作用。但迄今尚無(wú)充分證據(jù)證明本病是神經(jīng)源性[[食管運(yùn)動(dòng)障礙]]。Stein等(1993)報(bào)道一組按標(biāo)準(zhǔn)[[食管測(cè)壓]]診斷的胡桃?jiàn)A食管，其[[癥狀]]及24h食管測(cè)壓的壓力特征與彌漫性食管痙攣的表現(xiàn)并無(wú)不同。Narducci等(1985)報(bào)道1例胡桃?jiàn)A食管病人，在1年的隨訪中轉(zhuǎn)變成典型的彌漫性食管痙攣。Cole等(1986)對(duì)13例胡桃?jiàn)A食管病人進(jìn)行基礎(chǔ)測(cè)壓后，給予標(biāo)準(zhǔn)酸灌注試驗(yàn)，有8例(52%)在酸灌注時(shí)誘發(fā)[[胸痛]]，但無(wú)明顯動(dòng)力異常。緊接著對(duì)12例病人[[靜脈注射]]氨基[[甲酰]]甲基[[膽堿]](bethanechol)0.08mg/kg，6例(50%)誘發(fā)胸痛，其中7例(55%)病人的食管運(yùn)動(dòng)圖分析呈彌漫性食管痙攣的改變。

Blackwell(1984)推測(cè)本病最終將發(fā)展為[[賁門失弛緩癥]]，認(rèn)為其發(fā)病與對(duì)酸[[反流]]的反應(yīng)有關(guān)，還與精神心理因素及[[痛閾降低]]有關(guān)，精神和心理因素可誘發(fā)本病胸痛癥狀發(fā)作。病人常伴有[[抑郁]]、[[焦慮]]等表現(xiàn)。同時(shí)，食管動(dòng)力學(xué)的變化也與精神受刺激有一定關(guān)系。但未發(fā)現(xiàn)明確的[[病理學(xué)]]改變。胡桃?jiàn)A食管與彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩癥及胃食管反流的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。Blackwell(1984)認(rèn)為其相互之間可能存在以下轉(zhuǎn)化關(guān)系(圖1)。
==胡桃?jiàn)A食管的癥狀==
[[胡桃?jiàn)A食管]]以[[心絞痛]]樣[[胸痛]]發(fā)作和[[吞咽困難]]為特征，其[[臨床表現(xiàn)]]與[[彌漫性食管痙攣]]相似，[[疼痛]]強(qiáng)度、發(fā)作頻率和部位因人而異。

1.胸痛 是胡桃?jiàn)A食管的主要臨床[[癥狀]]。約90%的病人有胸痛癥狀，常與勞累有關(guān)。典型表現(xiàn)為胸痛慢性、復(fù)發(fā)性或間斷發(fā)作，常位于[[胸骨]]后或[[劍突]]下，程度多較劇烈，呈絞榨樣痛。酸性食物或[[抑郁]]、[[焦慮]]、情緒激動(dòng)等精神或心理因素均可誘發(fā)胸痛。亦可伴有后背部[[放射痛]]。胸痛的性質(zhì)類似心絞痛，但病人的[[冠狀動(dòng)脈造影]]檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

胸痛是由于[[食管]]蠕動(dòng)性收縮的振幅增加和(或)收縮時(shí)間延長(zhǎng)所致，發(fā)生率高于彌漫性食管痙攣或[[賁門失弛緩癥]]。Stein等(1993)報(bào)道33例胡桃?jiàn)A食管病人，胸痛發(fā)生率為22例(67%)，非梗阻性吞咽困難10例(30%)，[[胃灼熱]]1例(3%)。

2.吞咽困難 約見(jiàn)于70%的胡桃?jiàn)A食管病人。吞咽困難常與胸痛發(fā)作有關(guān)，用[[硝酸甘油]](nitroglycerin)制劑、[[鈣離子通道]]阻斷藥可使其緩解。

3.胃灼熱 與胃食管反流及食管黏膜敏感性增加有關(guān)。胃酸[[反流]]在癥狀產(chǎn)生中可能起到重要作用。

胡桃?jiàn)A食管引起的胸痛癥狀類似于心絞痛，而且治療心絞痛的藥物能有效緩解之，使得其診斷不易作出。有作者報(bào)道臨床上診斷為心絞痛的病人盡管作了[[冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)]]而胸痛依舊持續(xù)存在。后經(jīng)24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(cè)及[[食管測(cè)壓]]檢查才得以明確診斷。具備下列條件者可考慮胡桃?jiàn)A食管：

1.慢性、反復(fù)性或間斷發(fā)作性劇烈胸痛，常規(guī)[[心血管]]檢查和冠狀[[動(dòng)脈造影]]，排除[[心源性胸痛]]。

2.伴有或不伴有吞咽困難。

3.食管測(cè)壓顯示食管高振幅[[蠕動(dòng)]]收縮和持續(xù)時(shí)限延長(zhǎng)。

4.食管內(nèi)鏡和[[影像學(xué)]]檢查未見(jiàn)食管結(jié)構(gòu)異常。

5.酸灌注或[[騰喜龍]]激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。
==胡桃?jiàn)A食管的診斷==

===胡桃?jiàn)A食管的檢查化驗(yàn)===
1.[[食管測(cè)壓]] [[胡桃?jiàn)A食管]]的[[食管壓力測(cè)定]]特點(diǎn)為高振幅[[蠕動(dòng)]]收縮并伴有收縮時(shí)間延長(zhǎng)。如[[胸痛]]發(fā)作，[[食管]]蠕動(dòng)性收縮存在，但下段1/3平均收縮振幅超過(guò)16kPa(120mmHg)，或峰值超過(guò)26.7kPa(200mmHg)，或時(shí)間超過(guò)7s，即可確診。胡桃?jiàn)A食管在[[無(wú)癥狀期]]間食管測(cè)壓記錄可正常。這些病人可用[[騰喜龍]][[激惹]]試驗(yàn)來(lái)判斷其胸痛是否與食管異常收縮有關(guān)。

Benjamin等(1979)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

(1)食管下段高振幅收縮(10次[[吞咽]])，收縮波幅平均超過(guò)或等于16kPa(120mmHg)。

(2)高峰收縮至少有1次(10次吞咽)，其波幅超過(guò)26.6kPa(200mmHg)。

(3)收縮波持續(xù)時(shí)間大多數(shù)延長(zhǎng)。

(4)吞咽后均為傳導(dǎo)性蠕動(dòng)。

2.食管[[X線]]鋇劑造影 胡桃?jiàn)A食管的食管X線鋇劑造影可以正?；蛱崾居蟹翘禺愋允彻苓\(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)診斷胡桃?jiàn)A食管缺乏特異性，但對(duì)除外食管器質(zhì)性和其他功能性的異常[[病理]]改變有重要意義。Ott(1986)對(duì)20例胡桃?jiàn)A食管病人進(jìn)行X線[[食管造影]]發(fā)現(xiàn)8例有中等到重度第3收縮波，食管平均厚度2.64mm(1.5～4.0mm，對(duì)照組為2.55mm，2～3.5mm);16例食管蠕動(dòng)正常。Chobanian等(1986)對(duì)22例胡桃?jiàn)A食管進(jìn)行電視食管X線造影攝片，僅發(fā)現(xiàn)8例(36%)食管運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為彌慢性食管[[痙攣]]或第3收縮波，12例(55%)圖像正常。

3.騰喜龍(Tensilon)激惹試驗(yàn) 給病人[[靜脈注射]]騰喜龍后，誘發(fā)胸痛和食管壓力異常為陽(yáng)性。

4.標(biāo)準(zhǔn)酸灌注試驗(yàn) 對(duì)病人進(jìn)行食管標(biāo)準(zhǔn)酸灌注，病人出現(xiàn)胸痛發(fā)作或食管壓力異常為陽(yáng)性。Cole等(1986)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)酸灌注試驗(yàn)，62%病人誘發(fā)胸痛，但食管動(dòng)力無(wú)明顯異常。
===胡桃?jiàn)A食管的鑒別診斷===
應(yīng)與[[賁門失弛緩癥]]、[[彌漫性食管痙攣]]、胃食管反流[[疾病]]及[[食管]]神經(jīng)癥相鑒別。鑒別主要依據(jù)[[食管測(cè)壓]]檢查。

1.彌漫性食管痙攣 [[胡桃?jiàn)A食管]]與彌漫性食管痙攣同屬于[[原發(fā)性]]食管[[運(yùn)動(dòng)障礙]]性疾病，并有報(bào)道認(rèn)為本病是彌漫性食管痙攣的先兆，鑒別有一定難度。Benjamin等(1979)研究發(fā)現(xiàn)本病高振幅收縮多在食管下段，同時(shí)伴有正常的原發(fā)性食管[[蠕動(dòng)]]。彌漫性食管痙攣與胡桃?jiàn)A食管的主要鑒別點(diǎn)見(jiàn)表1。

2.胃食管反流 [[胃食管反流病]]人有時(shí)也可有食管動(dòng)力異常，表現(xiàn)為假性胡桃?jiàn)A食管樣表現(xiàn)。Achen等(1993)報(bào)道從402例非[[心源性胸痛]]病人中查出40例(10%)胡桃?jiàn)A食管病人，[[胃鏡]]證實(shí)40例胡桃?jiàn)A食管病人中有[[糜爛]]性[[食管炎]]1例(2.5%);對(duì)其中20例進(jìn)行24h食管pH監(jiān)測(cè)，有13例(65%)有異常量的酸[[反流]]。測(cè)壓檢查12例(30%)胡桃?jiàn)A食管病人的胃食管反流。對(duì)這12例病人進(jìn)行大劑量[[雷尼替丁]](ranitidine)或[[奧美拉唑]](omeprazole)積極抗酸治療8周后，7例(64%)病人的胡桃?jiàn)A食管診斷特征消失，2例(33%)食管動(dòng)力正常。故認(rèn)為這些病人中所見(jiàn)食管動(dòng)力異常歸因于胃食管反流。主張?jiān)谟肹[解痙]]劑治療非心源性胸痛之前，應(yīng)首先排除胃食管反流病。
==胡桃?jiàn)A食管的預(yù)防和治療方法==
(一)治療

目前對(duì)[[胡桃?jiàn)A食管]]的治療沒(méi)有特異的方法。

1.[[內(nèi)科]]治療 針對(duì)[[胸痛]][[癥狀]]可采用藥物治療以降低高振幅的[[食管]]收縮，達(dá)到減緩胸痛和[[吞咽困難]]的目的。臨床常用的藥物包括長(zhǎng)效亞硝酸鹽、抗膽堿藥物或[[鈣離子通道]]阻斷藥(Nelson，1988)，但無(wú)一種藥物是持續(xù)有效的。此外，這些藥物在降低食管下端[[括約肌]]壓力的同時(shí)也延緩了食管對(duì)酸的清除，因而加重了胃食管反流(Phaosawasdi，1981;A11en，1987)。

抗分泌藥也可能改善癥狀，Achen研究證明對(duì)有酸[[反流]]的病人進(jìn)行抗酸治療較使用[[平滑肌]]松弛劑更有效。

有精神或心理因素病人可適當(dāng)給予[[鎮(zhèn)靜劑]]或[[抗焦慮藥]]，如西地泮(diazepam)、阿普唑倫(alprazolam)等。對(duì)胡桃?jiàn)A食管病人進(jìn)行[[心理治療]]可能有效。有些臨床研究證實(shí)，若醫(yī)生向病人說(shuō)明其胸痛同食管有關(guān)而非[[心臟]]所致，可以減少[[疼痛]]發(fā)作頻率。

2.[[外科]]治療 Winters等(1984)報(bào)道擴(kuò)張[[療法]]對(duì)胡桃?jiàn)A食管有一定療效。

[[外科手術(shù)]]僅限于經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期正規(guī)治療后臨床癥狀不緩解的病人，術(shù)前要進(jìn)行食管功能檢查以證實(shí)為食管功能異常，并進(jìn)行心理評(píng)估以除外心理因素。手術(shù)可采用[[食管肌層切開術(shù)]]，[[肌層]]切開范圍包括食管下端括約肌，以達(dá)到食管無(wú)張力，收縮振幅和收縮時(shí)間明顯下降的目的。為預(yù)防術(shù)后胃食管反流，常同時(shí)行抗反流手術(shù)。Tummala等(1985)報(bào)道食管[[長(zhǎng)肌]]層切開(從[[主動(dòng)脈弓]]水平向下切至下食管括約肌部位)，并加較松弛的Belsey[[胃底折疊術(shù)]]治療胡桃?jiàn)A食管取得成功。

(二)預(yù)后
==參看==
*[[腸胃外科疾病]]
<seo title="胡桃?jiàn)A食管,胡桃?jiàn)A食管癥狀_什么是胡桃?jiàn)A食管_胡桃?jiàn)A食管的治療方法_胡桃?jiàn)A食管怎么辦_A+醫(yī)學(xué)百科" metak="胡桃?jiàn)A食管,胡桃?jiàn)A食管治療方法,胡桃?jiàn)A食管的原因,胡桃?jiàn)A食管吃什么好,胡桃?jiàn)A食管癥狀,胡桃?jiàn)A食管診斷" metad="A+醫(yī)學(xué)百科胡桃?jiàn)A食管條目介紹什么是胡桃?jiàn)A食管，胡桃?jiàn)A食管有什么癥狀，胡桃?jiàn)A食管吃什么好，如何治療胡桃?jiàn)A食管等。胡桃?jiàn)A食管(nutcracker esophagus，NE)是非心源性胸痛(non..." />
[[分類:腸胃外科疾病]]
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