腎淀粉樣變性

[[淀粉樣變性]]是指以慢性[[細(xì)胞]]外不溶性[[纖維]]絲[[蛋白]]沉積的均勻、無(wú)定形物質(zhì)為特征的一組病變的統(tǒng)稱。臨床上分為[[原發(fā)性]]和[[繼發(fā)性]][[淀粉]]樣變兩種。前者無(wú)基礎(chǔ)病因，后者常繼發(fā)于[[慢性炎癥]]或[[感染性疾病]]（如結(jié){{百科小圖片|bk9lb.jpg|[[腎淀粉樣變性]]}}核、[[骨髓炎]]、[[支氣管擴(kuò)張]]、[[肺膿腫]]等）、[[腫瘤]]（[[多發(fā)性骨髓瘤]]、[[何杰金病]]等），少數(shù)見于遺傳性家族性[[疾病]]（如[[家族性地中海熱]]）。目前多以[[免疫]]組化特點(diǎn)分類，原發(fā)性淀粉樣變和多發(fā)性骨髓瘤所致的[[淀粉樣蛋白]]為AL淀粉樣蛋白，繼發(fā)性淀粉樣變則為AA蛋白。淀粉樣物質(zhì)可在體內(nèi)各器官和組織的[[血管]]壁內(nèi)沉積，產(chǎn)生多器官病變，[[腎臟]]是最常見的受累器官。這種由淀粉樣物質(zhì)沉積在腎臟引起的腎臟病變。稱為腎淀粉樣變性?！　?==病因==
研究發(fā)現(xiàn)所有淀粉樣沉積物中85%～95%為纖維成分，該纖維成分即為{{百科小圖片|bk9lc.jpg|淀粉樣物質(zhì)的[[前體]]蛋白}}，可溶于水和低離子強(qiáng)度的[[緩沖液]]，分子量介于4000～25000Da。迄今已鑒定出20余種淀粉樣物質(zhì)的前體蛋白(表1)，這些[[蛋白質(zhì)]]的[[一級(jí)結(jié)構(gòu)]]各不相同，既可以以溶解的形式也可以以纖維的形式存在。以纖維形式存在時(shí)，X線衍射可以見到這些淀粉樣纖維具有共同的核心結(jié)構(gòu)，即與淀粉樣纖維長(zhǎng)軸垂直的反平行β片層樣結(jié)構(gòu)，因此，也有些學(xué)者認(rèn)為淀粉樣變性是一種蛋白質(zhì)[[二級(jí)結(jié)構(gòu)]]病。研究還發(fā)現(xiàn)，明確這些蛋白質(zhì)不僅具有[[病因?qū)W]]意義，與[[臨床表現(xiàn)]]、相關(guān)疾病、治療與預(yù)后也有直接的關(guān)系，因此建議臨床醫(yī)生在確立淀粉樣變性的診斷以后，要進(jìn)一步分析淀粉樣沉積物質(zhì)的[[化學(xué)]]組成。　　
==[[癥狀]]和[[體征]]==
是一種全身性疾患，除有腎臟受累外，尚有其他臟器受累；由于受累的臟器不同，輕重程度及病變部位不同，故臨床表現(xiàn)亦不同；繼發(fā)性者由于基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)各異。亦有全身受累不明顯，而以腎受累為首發(fā)表現(xiàn)者。

⑴分型：淀粉樣變有幾種類型，每一種可通過(guò)淀粉樣蛋白纖維的[[免疫化學(xué)]]性質(zhì)來(lái)區(qū)分。這些基本的特征是：在X線衍射檢查的β片層結(jié)構(gòu)；[[電子顯微鏡]]下的細(xì)纖維非分枝表現(xiàn)；在[[剛果紅]][[染色]]后，在[[偏光顯微鏡]]下的[[蘋果]]綠雙折射。根據(jù)這些[[生化]]特點(diǎn)，結(jié)合[[病理]]特征及臨床表現(xiàn)分為6型。①AL型(即原發(fā)性淀粉樣變性病)：原發(fā)性淀粉樣變性病是指病因不明、無(wú)存在其他疾患而發(fā)生的淀粉樣變性病，主要侵犯[[心臟]]、[[消化道]]、舌、[[皮膚]]和[[神經(jīng)系統(tǒng)]]，腎受累者占40%。②AA型(即繼發(fā)性淀粉樣變性病)：繼發(fā)性淀粉樣變性病是指在其他疾病過(guò)程中發(fā)生的。常見的有關(guān)原因有：慢性[[感染]]占50%，多為反復(fù)發(fā)作的慢性化膿性感染，如肺膿腫、[[膿胸]]、支氣管擴(kuò)張、骨髓炎等；此外亦可見于[[結(jié)核]]、[[梅毒]]、[[麻風(fēng)]]等感染性疾?。籟[惡性腫瘤]]，如[[甲狀腺]][[髓樣癌]]、[[胰島細(xì)胞瘤]]等；[[類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎]]伴發(fā)淀粉樣變性病占20%～60%；[[糖尿病]]；[[天皰瘡]]；[[潰瘍性結(jié)腸炎]]。

繼發(fā)性淀粉樣變性的主要受累臟器為腎臟，占25%，此外肝、脾、[[腎上腺]]亦為常見受累的臟器。③漿{{百科小圖片|bk9ld.jpg|腎淀粉樣變性}}細(xì)胞病伴淀粉樣變性?。憾喟l(fā)性骨髓瘤和其他[[漿細(xì)胞]]病伴發(fā)淀粉樣變性者占6%～15%。④遺傳性家族性淀粉樣變性?。哼z傳性家族性淀粉樣變性[[綜合征]]少見，其包括多種疾病，常見為家族性地中海熱(Familial Mediterranean Fever FMF)，屬[[常染色體隱性]][[遺傳病]]，[[腎小球]]淀粉樣變性以[[蛋白尿]](常為[[腎病綜合征]])和進(jìn)展性[[腎功能不全]]為常見，常有反復(fù)發(fā)作的[[蕁麻疹]]和[[耳聾]]癥狀。其他有FinnishAmyloidosis等。遺傳性家族性淀粉樣變性病可分為[[腎病]]型、[[神經(jīng)病]]變型和混合型。⑤局限性淀粉樣變性?。壕窒扌缘矸蹣幼冃圆∈侵傅矸蹣硬∽儍H見于個(gè)別器官或組織，如[[大腦]]、[[心血管]]、皮膚及[[尿道]]。前兩者多見于老年患者。⑥[[血液透析]]相關(guān)性淀粉樣變性病(dialysis associated amyloidosis，orβ2-microglobulin amyloidosis)：長(zhǎng)程血透患者由于β2-M蓄積，常沉積在[[滑膜]]和[[長(zhǎng)骨]]中，引起囊性[[骨病]]、損傷性[[關(guān)節(jié)病]]及[[腕管綜合征]]，但很少沉積在內(nèi)臟。

⑵腎臟的表現(xiàn)：超出3/4的淀粉樣變患者有腎臟病的表現(xiàn)，腎臟受累者的臨床表現(xiàn)分4期。①臨床前期(Ⅰ期)：無(wú)任何自覺(jué)癥狀及體征，化驗(yàn)亦無(wú)異常，僅腎活檢方可作出診斷。此期可長(zhǎng)達(dá)5～6年久。②蛋白尿期(Ⅱ期)：見于76%患者。蛋白尿?yàn)樽钤绫憩F(xiàn)，半數(shù)以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程度與淀粉樣蛋白在腎小球的沉積部位及程度有關(guān)，可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿，持續(xù)數(shù)年之久。鏡下[[血尿]]和細(xì)胞管型少見。伴[[高血壓]]者占20%～50%，[[直立性低血壓]]是[[自主神經(jīng)]]病變的特征表現(xiàn)。③腎病綜合征期(Ⅲ期)：大量蛋白尿、[[低白蛋白血癥]]及[[水腫]]，[[高脂血癥]]較少見，少數(shù)僅有長(zhǎng)期少量蛋白尿。[[腎靜脈]]血栓是腎病綜合征之最常見[[并發(fā)癥]]，大多起病隱匿，表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，少數(shù)病例為急性起病，有[[腹痛]]、血尿加重、蛋白尿增多及[[腎功能]]惡化，腹平片或B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟較前明顯增大。腎病綜合征由AA蛋白所致者占30%～40%，AL蛋白所致者占35%。一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，存活3年者不超過(guò)10%。④[[尿毒癥]]期(Ⅳ期)：繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退，多達(dá)半數(shù)者有[[氮質(zhì)血癥]]，重癥死于尿毒癥。[[腎小管]]及腎間質(zhì)偶可受累，后者表現(xiàn)為多尿，甚至呈[[尿崩癥]]表現(xiàn)，少數(shù)病例有腎性糖尿、[[腎小管酸中毒]]及[[低鉀血癥]]等[[電解質(zhì)紊亂]]。由腎病綜合征發(fā)展到尿毒癥需1～3年不等。腎小球的淀粉樣沉積的程度與腎功能的相關(guān)性很差。

⑶腎外器官的表現(xiàn)：①原發(fā)性淀粉樣變性?。撼Ｒ奫[體重減輕]]、虛弱和疲乏[[無(wú)力]]，常見多臟器受累。腎臟最常見，胃占50%；心臟(40%)受侵犯，引起[[心肌病]]變、[[心臟擴(kuò)大]]、[[心律失常]]及[[傳導(dǎo)阻滯]]，嚴(yán)重者可[[猝死]]，50%死于[[充血性心力衰竭]]及心律失常，為原發(fā)性AL蛋白型者的最常見死因；[[胃腸道]][[黏膜]]受累可引起[[便秘]]、[[腹瀉]]、吸收不良及[[腸梗阻]]等癥狀，黏膜下血管受累可伴發(fā)[[消化道出血]]，甚至大出血致死。舌受累出現(xiàn)[[巨舌]]，患者言語(yǔ)不清，[[吞咽困難]]，仰臥時(shí)巨舌后垂而發(fā)出響亮的鼾聲。胃受累時(shí)癥狀如[[胃癌]]，反復(fù)[[嘔吐]]難以進(jìn)食；自主或[[周圍神經(jīng)]]受累(19%)表現(xiàn)為多發(fā)性[[周圍神經(jīng)炎]]、肢端[[感覺(jué)異常]](手套或襪子樣分布的感覺(jué)減退麻木)及肌張力低下和[[腱反射]]低下；[[尺神經(jīng)損害]]及周圍[[肌腱]]因淀粉樣物沉積表現(xiàn)為腕管綜合征；可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為直立性低血壓、[[胃腸功能紊亂]]、[[膀胱]]功能失調(diào)或[[陽(yáng)痿]]。老年患者[[中樞神經(jīng)系統(tǒng)]]受累表現(xiàn)為[[癡呆]]；[[骨髓]]受累可引起[[代償]]性[[紅細(xì)胞增多癥]]。[[平滑肌]]及[[骨骼肌]]受累表現(xiàn)為[[肌無(wú)力]]；[[關(guān)節(jié)]]受累表現(xiàn)為多發(fā)關(guān)節(jié)腫、痛，或由于骨受累表現(xiàn)為骨囊性變；[[肝損害]]為16%，皮膚[[紫癜]]為5%～15%。②繼發(fā)性腎淀粉樣變性?。耗I臟病的癥狀常被原發(fā)病癥狀所掩蓋，肝脾亦為主要受累臟器，肝、脾多腫大，肝區(qū)痛，重者[[肝功能]]減退、門脈壓升高，可出現(xiàn)[[腹水]]，[[黃疸]]罕見，多見于病程之[[晚期]]。此外，腎上腺亦常受累，病變以接近[[髓質(zhì)]]的[[皮質(zhì)]]層最為嚴(yán)重，[[腎上腺皮質(zhì)]]腫大，常因[[腎上腺靜脈]][[血栓形成]]而引起組織[[壞死]]，功能減退，表現(xiàn)為艾迪生病。③多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)的腎淀粉樣變性?。褐饕Y狀為難忍的[[骨痛]]。X線片見[[骨質(zhì)破壞]]或[[骨折]]現(xiàn)象。因骨破壞常引起血鈣升高，繼發(fā)性[[高尿酸血癥]]，[[血清球蛋白]]異常增多，尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。④老年性淀粉樣變性?。憾喟l(fā)生于腦、心、[[胰腺]]、[[主動(dòng)脈]]、[[精囊]]及骨關(guān)節(jié)組織，由于淀粉樣蛋白沉積致使沉積器官的細(xì)胞功能紊亂和死亡。病變部位的血管壁可見嗜剛果紅染色的淀粉樣纖維沉積所致的[[血管炎]]。血管壁受累為老年淀粉樣變性的特點(diǎn)，故認(rèn)為這種淀粉樣蛋白來(lái)源于[[循環(huán)系統(tǒng)]]，因基礎(chǔ)病不同，淀粉樣蛋白的化學(xué)結(jié)構(gòu)亦不同。⑤血液透析相關(guān)性淀粉樣變性?。洪L(zhǎng)程血[[透析]]患者血中β2微[[球蛋白]][[多聚體]]的淀粉樣蛋白(Aβ2-M)異常增高，與患者的骨、關(guān)節(jié)并發(fā)癥密切相關(guān)。其臨床表現(xiàn)如下：腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)：患者1只手或雙手疼痛、麻木和[[運(yùn)動(dòng)障礙]]。透析小于5年者[[發(fā)病率]]低，透析9年者發(fā)病率為5年的13倍，透析超過(guò)17年者發(fā)病率為100%。[[腕管]]組織、[[尺神經(jīng)]]及其周圍肌腱鞘中均有Aβ2-M沉積；淀粉樣[[關(guān)節(jié)炎]]：長(zhǎng)程透析患者的肩、髖、膝、腕、胸鎖、[[指骨]]間、踝、肘，[[頸椎]]及[[腰椎]]關(guān)節(jié)均可受累，以前四者受累最多。關(guān)節(jié)[[腫痛]]、功能受限、[[強(qiáng)直]]。X線片示[[關(guān)節(jié)腔]]變窄，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)附近可見囊性透光區(qū)的骨損害。[[手指]]關(guān)節(jié)受累時(shí)可因肌腱鞘炎引起“[[扳機(jī)指]]”、肌腱斷裂；[[病理性骨折]]：囊性骨損害發(fā)生在[[股骨頭]]、[[股骨頸]]或[[髖臼]]處可發(fā)生病理性骨折。Aβ2-M骨外沉積：少見。Aβ2-M可沉積于胃腸道、心、肝、脾、肺、腎上腺、[[前列腺]]、[[睪丸]]等骨外組織，受累部位的血管壁可見Aβ2-M淀粉樣蛋白沉積，因沉積部位不同引起的[[病狀]]亦不同?！　?==診斷依據(jù)==
1.可能有慢性炎癥或慢性化膿性病灶（如[[慢性骨髓炎]]、肺膿瘍、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、潰瘍性結(jié)腸炎{{百科小圖片|bk9le.jpg|腎淀粉樣變性活檢片}}等）、惡性腫瘤（如[[骨髓瘤]]）。

2.體內(nèi)其他器官亦有淀粉樣變，如表現(xiàn)為[[肝脾腫大]]、[[心臟肥大]]等。

3.具備腎臟綜合征臨床特點(diǎn)。

4.確診有賴于臟器的活體組織檢查，如肝、腎、[[直腸]]黏膜活檢。剛果紅試驗(yàn)有助于診斷。　　
==治療==
<b>1.一般治療：</b>[[急性期]]臥床休息，補(bǔ)充足夠的熱卡和維生素，同時(shí)穿用[[彈力襪]]和緊身衣可能有一定的防治作用。腎功能不全者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，對(duì)腎病綜合征患者進(jìn)行限鹽和利尿治療，常用[[呋噻米]]，應(yīng)用時(shí)要注意預(yù)防直立性低血壓，嚴(yán)重水腫時(shí)，輸入[[人血白蛋白]]可短期減輕水腫，但療效短暫且價(jià)格昂貴，不應(yīng)常規(guī)頻繁使用。合并心臟淀粉樣變的患者對(duì)鈣離子阻滯藥非常敏感，應(yīng)避免使用。對(duì)于反復(fù)發(fā)生[[心衰]]者，可適當(dāng)應(yīng)用[[地高辛]]，主要處理仍是利尿治療，對(duì)嚴(yán)重[[心功能不全]]、[[低血壓]]的患者要注意血流動(dòng)力學(xué)的變化。

<b>2.特殊治療
</b>

⑴AL蛋白相關(guān)淀粉樣變：治療AL淀粉樣變的關(guān)鍵在于抑制單克隆漿細(xì)胞的[[增殖]]，從而抑制[[免疫球蛋白]][[輕鏈]]的產(chǎn)生。[[前瞻性研究]]結(jié)果顯示應(yīng)用[[潑尼松]]([[強(qiáng)的松]])0.8mg/(kg?d)＋氧芬胂(馬法蘭)0.15mg/(kg?d)，連續(xù)7天，每6周1次，可使約1/3有腎病綜合征的患者[[尿蛋白]]減少或消失，且多數(shù)患者腎功能穩(wěn)定。也有研究表明氧芬胂(馬法蘭)＋潑尼松(強(qiáng)的松)聯(lián)合治療療效優(yōu)于單獨(dú)使用氧芬胂(馬法蘭)、潑尼松(強(qiáng)的松)或[[秋水仙堿]]，使患者存活期延長(zhǎng)。長(zhǎng)期使用氧芬胂(馬法蘭)要注意有誘發(fā)[[白血病]]和骨髓異常[[增生]]的可能。也可參照多發(fā)性骨髓瘤的其他[[化療]]方案，如采用[[長(zhǎng)春新堿]]、[[多柔比星]]([[阿霉素]])、[[地塞米松]]等。已證實(shí)單獨(dú)使用[[腎上腺皮質(zhì)激素]]治療本病無(wú)效，但如果合并有急性新月體[[腎炎]]則可考慮予以皮質(zhì)激素沖擊治療。另外，如有腎上腺受累后功能低下者也為使用[[糖皮質(zhì)激素]]的適應(yīng)證。近年來(lái)，一種羥道諾[[紅霉素]]的蒽環(huán)類似物新藥用于治療AL淀粉樣變顯示了顯著的化療效果，相信不久會(huì)應(yīng)用于臨床。近年有報(bào)道采用外周[[造血干細(xì)胞]][[移植]]配合氧芬胂(馬法蘭)強(qiáng)化治療(氧芬胂70～120mg/m2單次[[靜脈]]給藥)本病也顯示了較好的效果。需要注意的是，淀粉樣變的消退是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，即使有效抑制了漿細(xì)胞的增殖，臨床癥狀改善或器官功能的恢復(fù)仍需數(shù)月或數(shù)年的時(shí)間，心臟淀粉樣變的恢復(fù)尤其緩慢，化療期間要注意權(quán)衡化療療效與對(duì)器官功能進(jìn)一步損傷之間的平衡，嚴(yán)格控制適應(yīng)證。

⑵AA蛋白相關(guān)淀粉樣變：對(duì)繼發(fā)于慢性炎癥或[[感染性]]者，首先應(yīng)治療原發(fā)病，某些病例在控制慢性化膿感染灶后或切除、控制[[結(jié)核病]]灶后，常可使本病停止發(fā)展或好轉(zhuǎn)，沉積的淀粉樣物質(zhì)可被吸收，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，蛋白尿消失。秋水仙堿對(duì)家族性地中海熱產(chǎn)生的淀粉樣變性有效，用量每日～2g，可使[[退熱]]，增大的腎臟縮小，腎功能好轉(zhuǎn)，血SAA水平下降，作用機(jī)制尚不明了，可能與抑制[[炎癥]][[細(xì)胞聚集]]，阻斷淀粉樣物質(zhì)的沉積有關(guān)，使用時(shí)最好能根據(jù)[[血清]]SAA濃度調(diào)整藥物劑量。該藥對(duì)非家族性地中海熱的AA淀粉樣變者是否有效尚無(wú)定論。1988年有作者報(bào)道[[二甲基亞砜]](dimethylsulfoxide，DMSO)可溶解淀粉樣纖維絲，使沉積消失，腎間質(zhì)炎性病變減輕，尿蛋白減少或消失，腎功能改善，血[[肌酐]]下降，[[肌酐清除率]]上升。該藥為[[氧自由基]]清除劑，亦有助于腎組織細(xì)胞的修復(fù)。適用于繼發(fā)性者，包括[[類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎]]繼發(fā)者?？诜騕[靜脈注射]]5g，每日3次，可使[[類風(fēng)濕]]關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，血中SAA及C-[[反應(yīng)蛋白]]濃度減少。但也有無(wú)效的報(bào)道，療效有待進(jìn)一步觀察。

英國(guó)學(xué)者報(bào)道采用[[苯丁酸氮芥]]治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和青少年炎癥性關(guān)節(jié)炎所致的AA淀粉樣變，2/3患者經(jīng)治療后腎病綜合征好轉(zhuǎn)，腎功能得到穩(wěn)定或恢復(fù)，長(zhǎng)期隨訪存活率也大大提高。

⑶β2-M相關(guān)淀粉樣變：應(yīng)用高通量透析器，可有效降低血β2-M水平，經(jīng)常進(jìn)行高流量[[血液濾過(guò)]]，可清除較多的β2-M，僅適合血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。早期應(yīng)用對(duì)本病有延緩和預(yù)防作用，但無(wú)助于改善已發(fā)生的骨病。對(duì)于因腕管綜合征及骨侵蝕導(dǎo)致的骨與關(guān)節(jié)疼痛，可采用非甾體[[消炎]]藥，也可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)封閉治療。而[[慢性腎衰]]竭患者一旦出現(xiàn)透析相關(guān)淀粉樣變，惟一有效的治療是[[腎移植]]，移植后血清β2-M水平可迅速下降，臨床癥狀很快改善。有報(bào)道移植1年后約20%患者移植腎可再發(fā)淀粉樣變，可能與患者具有持續(xù)淀粉樣蛋白產(chǎn)生有關(guān)，在選擇腎移植時(shí)要分析相關(guān)病因以權(quán)衡利弊。

<b> 3.腎臟替代[[療法]]：</b>腎臟淀粉樣變發(fā)展到尿毒癥階段時(shí)，透析療法和[[腎移植術(shù)]]是延長(zhǎng)患者生命最有效的措施。經(jīng)維持性血液透析治療者平均存活期遠(yuǎn)高于未作透析者，但存活率各家報(bào)道相去甚遠(yuǎn)。對(duì)于具有心臟淀粉樣變的患者，血液透析應(yīng)特別注意心臟[[合并癥]]如[[心力衰竭]]、心律失常、低血壓等，選擇透析方案時(shí)要注意血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。也有學(xué)者認(rèn)為低血壓與淀粉樣變累及腎上腺有關(guān)，建議在血液透析過(guò)程中適當(dāng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。[[腹膜透析]]對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，且有助于中分子輕鏈蛋白的排出，可能更適合這一類患者。腎移植可顯著改善淀粉樣變的臨床癥狀，但患者遠(yuǎn)期存活率提高并不明顯。積極治療原發(fā)病以及化療減少淀粉樣蛋白的產(chǎn)生是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

[[分類:腎臟]]
==健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于腎淀粉樣變性的相關(guān)提問(wèn)==
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