肝外膽管損傷

[[創(chuàng)傷]]所致'''肝外膽管損傷'''，是[[肝門]]損傷的一部分。由于肝外膽管的部位較深，周圍有較多重要的[[血管]]和器官，在外力的作用下單純[[膽管]]損傷較少見，多數(shù)伴有[[門靜脈]]、[[下腔靜脈]]、[[肝臟]]、[[胰腺]]、胃、十二指腸等的損傷。由于伴發(fā)[[內(nèi)出血]]引起的[[休克]]或胃腸[[穿孔]]引起的[[腹膜炎]]，易掩蓋膽管損傷的表現(xiàn)。一旦漏診，會(huì)釀成嚴(yán)重的[[膽汁性腹膜炎]]，繼發(fā)[[腹腔感染]]，危及生命，即便得到挽救，膽漏和膽道狹窄的處理也十分復(fù)雜。手術(shù)處理是根本。
==[[病因?qū)W]]==
肝外膽管損傷實(shí)際上以醫(yī)源性損傷較為多見。其發(fā)生率約為0.3～0.5%，即大約在200～300次膽囊切除術(shù)中發(fā)生1次。膽管損傷一部分在手術(shù)當(dāng)時(shí)即被發(fā)現(xiàn)而作了妥善處理，不幸的是另一部分在術(shù)后才被發(fā)現(xiàn)，引起嚴(yán)重[[并發(fā)癥]]，造成處理困難，也影響了治療效果。肝外膽管損傷絕大多數(shù)發(fā)生在膽囊切除術(shù)中，少數(shù)發(fā)生在施行復(fù)雜的[[胃大部切除術(shù)]]中切斷和關(guān)閉十二指腸時(shí)誤傷膽管，也可發(fā)生在膽總管切開探查或切除乏特壺腹周圍的[[十二指腸憩室]]時(shí)誤傷膽總管。分析膽囊切除術(shù)時(shí)引起膽管損傷的原因：①手術(shù)操作失誤，如術(shù)中突然發(fā)生大出血時(shí)盲目鉗夾[[止血]]或大塊縫扎止血；在切斷膽囊管時(shí)過度牽拉膽囊，而將膽總管或[[肝總管]]誤認(rèn)為膽囊管予以切斷[[結(jié)扎]]等等。②膽道系統(tǒng)解剖[[畸形]]，如膽囊管極短、缺如或其開口在右肝管等，術(shù)中若未能識(shí)別則可能造成損傷。③[[炎癥]]嚴(yán)重，局部粘連緊密，解剖不清，術(shù)中如操作不慎也會(huì)引起誤傷。值得引起注意的是有時(shí)并無上述客觀因素的存在，而是在普通的膽囊切除術(shù)中也發(fā)生了膽管損傷，這就需要從術(shù)者本身去查明原因了。 

至于腹[[外傷]]引起的膽管損傷多數(shù)伴有[[大血管]]和鄰近臟器的損傷。　　
==發(fā)病機(jī)理==
受損的膽管可以完全斷裂或部分缺損，也可僅被血管鉗壓榨或被縫扎因而出現(xiàn)膽漏發(fā)生炎癥和[[纖維化]]，最后引起[[膽管狹窄]]或閉塞。狹窄或閉塞的膽管近端發(fā)生擴(kuò)張，管壁增厚；遠(yuǎn)端管壁也可增厚，但管腔縮小甚至閉塞。膽管狹窄或閉塞后膽汁排出受阻，膽管內(nèi)壓力升高，膽汁郁積，如持續(xù)時(shí)間較長，[[肝細(xì)胞]]將受到不可逆性的損害；膽汁郁積亦可繼發(fā)[[革蘭氏陰性]][[腸道桿菌]][[感染]]，引起[[膽管炎]]的反復(fù)發(fā)作，其結(jié)果將加重肝細(xì)胞的損害，引起[[肝硬化]]。在伴有膽外漏者，[[肝損害]]雖可較輕，但?？衫^發(fā)腹腔感染或膽汁經(jīng)常大量喪失而引起消化和吸收方面的問題?！　?==[[臨床表現(xiàn)]]==
膽管損傷的臨床表現(xiàn)取決于損傷的程度，狹窄的嚴(yán)重性和有無膽外漏。主要表現(xiàn)是[[膽瘺]]和/或[[梗阻性黃疸]]?；颊咴趥蠡蛐g(shù)后有多量膽汁從[[傷口]]流出，當(dāng)膽汁流出減少后出現(xiàn)[[上腹]]部疼痛、[[發(fā)熱]]和[[黃疸]]。也有在術(shù)后不久即出現(xiàn)逐漸加深的黃疸，伴隨右上腹持續(xù)性疼痛和發(fā)熱。　　　　
==診斷==
診斷一般不難，有明顯[[膽道梗阻]]者[[經(jīng)皮肝穿刺膽道造影]]（PTC）對(duì)診斷最有幫助，可以確定診斷和明確阻塞部位，有利于術(shù)前制定手術(shù)方案。如有外瘺存在，可通過瘺口作造影，但常無法顯示膽道全貌。ERCP的診斷價(jià)值不如PTC大，一般不能很好顯示梗阻近側(cè)的膽管情況?！　?==治療措施==
[[腹部]]創(chuàng)傷所致肝外膽管損傷的處理取決于傷情，對(duì)損傷重、失血多的傷員應(yīng)積極抗休克，同時(shí)迅速控制活動(dòng)性[[出血]]，修復(fù)或切除損傷臟器。

復(fù)雜的膽道損傷可先安置“T”管引流，傷情穩(wěn)定后再擇期作膽道修復(fù)手術(shù)。

如傷情和條件允許以及醫(yī)源性膽道損傷，可按下列原則處理：[[膽總管]][[裂傷]]應(yīng)先細(xì)心修除裂口邊緣的無生機(jī)組織，在裂口近端或遠(yuǎn)端另作一切口，安置大小適當(dāng)?shù)摹癟”形管，使一臂通過裂口作為內(nèi)支撐，再用細(xì)線[[縫合]]修補(bǔ)裂口。如裂傷超過周徑一半以上或膽管已完全斷裂，應(yīng)予修整并在無張力的條件下用5-0尼龍絲或細(xì)絲線作對(duì)端吻合，并以與上面相同方法置入“T”管作為支撐?！癟”管保留時(shí)間一般不少于半年。倘吻合有張力，切忌勉強(qiáng)拉攏，低位裂口可與[[十二指腸]]吻合，高位裂口甚至位于[[左右肝管]]者可施行膽總管或[[肝管]]空腸Y[[形吻合]]。膽管重建能否成功有賴于熟練的操作技術(shù)、精細(xì)的清創(chuàng)手術(shù)，[[吻合口]]粘膜的操作技術(shù)、精細(xì)的清創(chuàng)手術(shù)，吻合口粘膜的準(zhǔn)確對(duì)合以及無張力性吻合。[[膽囊]]裂傷或[[膽囊管]]斷裂的簡(jiǎn)便和可靠處理是[[膽囊切除術(shù)]]。術(shù)后妥善的[[引流]]，是避免腹腔感染的重要措施。 

治療原則總結(jié)：
#防治休克。
#[[抗生素]]治療。
#糾正水電解質(zhì)紊亂。
#診斷明確或有探查指征時(shí)，應(yīng)盡快剖腹探查。修復(fù)損傷膽管，使[[膽汁]]順利流入[[消化道]]。術(shù)式有膽囊切除或造瘺術(shù)，膽管修補(bǔ)“T”[[管引流術(shù)]]，膽管吻合“T”管引流術(shù)，膽管空腸Roux-y[[吻合術(shù)]]，膽管遠(yuǎn)斷端關(guān)閉、近端放管引流、二期手術(shù)修復(fù)。
#術(shù)后營養(yǎng)維持和對(duì)癥治療。　　

==預(yù)防==
膽管損傷的后果是嚴(yán)重的，所以預(yù)防其發(fā)生很重要。實(shí)際上醫(yī)源性膽管損傷絕大多數(shù)是可以預(yù)防的，手術(shù)時(shí)術(shù)者應(yīng)集中注意力，操作要認(rèn)真細(xì)致，并遵從一定的操作常規(guī)步驟，如在施行膽囊切除術(shù)時(shí)，先顯露膽總管、肝總管和膽囊管，辨清三者關(guān)系后用絲線套住膽囊管，暫不將其切斷。再從[[膽囊底]]部做逆行膽囊分離直達(dá)膽囊管匯入膽總管處，這時(shí)才結(jié)扎切斷膽囊管。如在分離膽囊管時(shí)上述三管關(guān)系分辨不清，可考慮作[[膽總管切開術(shù)]]，置入探桿，幫助確定各膽管的位置。也可作[[術(shù)中膽道造影]]來幫助定位。此外，分離膽囊時(shí)還應(yīng)盡可能靠近膽囊壁剪切，遇有出血應(yīng)細(xì)心止血，切忌大塊縫扎止血，并時(shí)刻警惕有無膽管畸形的存在。
==參看==
*[[膽絞痛]]
*[[黃疸]]
*[[肝損傷]]
*[[急性梗阻性化膿性膽管炎]]
*[[急性腹膜炎]]
*[[膽汁性腹膜炎]]
==健康問答網(wǎng)關(guān)于肝外膽管損傷的相關(guān)提問==
<rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/2470/rss</rss>