真菌性角膜潰瘍

【概述】 

[[真菌性角膜潰瘍]]于1878年首先由Leber報導(dǎo)。以往由于[[發(fā)病率]]不高，文獻(xiàn)上較少提及。50年代以后，國面值外報導(dǎo)逐漸增加。近10年來，本病在我國亦有明顯的增多趨勢。事實上，在那些用[[抗生素]]治療無效的所謂“[[匐行性角膜潰瘍]]”病例中，有些就可能是真菌性的，值得重視。 

【診斷】 

真菌性角膜潰瘍的診斷比較困難，一般應(yīng)從下列三方面著手。 

1.病史 有以下情況之一者，應(yīng)進(jìn)一步作病原體檢查。①農(nóng)村患者，起病前有[[稻谷]]等農(nóng)業(yè)[[外傷]]史，或[[角膜炎]]史，或挑除異物史。②較長時間滴用或[[球結(jié)膜下注射]]多種抗生素而[[潰瘍]]未能控制者。 

2.[[癥狀]]及[[體征]] ①常伴有前方[[積膿]]的白色、黃白色或灰白色潰瘍，其發(fā)展程度與病程對比，相對為慢性者。②眼部刺激癥狀與潰瘍大小對比，相對為輕微者。 

3.病原 ①潰瘍[[壞死]]組織進(jìn)行刮片檢查，可找到[[真菌]][[菌絲]]；將刮片[[接種]]于真菌[[培養(yǎng)基]]上，可有真菌生長。②[[細(xì)胞培養(yǎng)]]一般陰性，或僅有雜菌生長。 

真菌的檢查方法：取潰瘍面壞死組織進(jìn)行[[涂片]]檢查，如能找到真菌菌絲，或取壞死組織進(jìn)行培養(yǎng)，而有真菌生長，是最可靠的診斷依據(jù)。采取[[標(biāo)本]]方法是先滴[[表面麻醉]]劑，然后用尖頭小刀片在[[浸潤]]致密處刮取直徑0.5毫米潰瘍部壞死組織一小塊，作為標(biāo)本。一般先做氫[[氮氧]]化鉀涂片檢查，如果尚有標(biāo)本可取，可同時作真菌培養(yǎng)。有時，一次以兔過多損傷[[瞳孔]]區(qū)[[角膜]]，切勿在潰瘍深處采取標(biāo)本，以防潰瘍[[穿孔]]。 

刮取標(biāo)本時，有時已能在真菌性與[[細(xì)菌]]性之間作出初步鑒別。一般說來，真菌性潰瘍面的壞死組織呈“苔垢”或“牙膏”樣，質(zhì)地疏松，缺少粘性；而細(xì)菌性潰瘍面的壞死組織呈“膠凍”樣，富于粘性。 

⑴真菌涂片法 取潰瘍面壞死組織一小塊置于玻片上，滴5%[[氫氧化鉀]]溶液一小滴于其上，覆以[[蓋玻片]]，略加輕壓。用高倍[[顯微鏡]]檢查，即可檢得真菌菌絲。多者常滿布視野，但少量菌絲則需仔細(xì)檢查才能發(fā)現(xiàn)。涂片陽性，一般即可確定診斷。標(biāo)本需當(dāng)時檢查，不能保存。 

⑵真菌培養(yǎng)法 取壞死組織一小塊，置于固體土豆或沙氏培養(yǎng)基斜面上。如能同時接種在幾個培養(yǎng)基上，則有助于提高培養(yǎng)陽性率。放在攝氏37度溫箱內(nèi)，每日觀察。接種次日起即有真菌生物可能。如果一周后尚未見生長，即為陽性。培養(yǎng)法可以觀察真菌[[菌落]]的形態(tài)、色澤，在顯微鏡下檢查菌絲、[[孢子]]等，以鑒別菌咱，保存菌種以及作藥物敏感度試驗。培養(yǎng)的陽性率一般涂片為低。 

【治療措施】 

治療必須從速。潰瘍階段，真菌高度生長繁殖，應(yīng)首選對真菌敏感的藥物。由于真菌常潛伏于角膜組織內(nèi)，十分頑固，要求藥物與潰瘍面保持連續(xù)性的接觸，使藥物在深部組織達(dá)到足夠濃度，才能消滅或抑制真菌的活動。到目前為止，用來治療真菌性角膜潰瘍的藥物尚不夠理想。對于藥物治療無效的病例，尚須進(jìn)行手術(shù)。 

常用的[[抗真菌藥物]]有以下幾種。 

1.[[兩性霉素B]]（amphotericin B）是目前國內(nèi)外常用的抗真菌藥物。近年來上海等地已有國產(chǎn)供應(yīng)。配制[[眼藥水]]濃度為0.2%，[[眼膏]]為1%。我院治療40余例，治愈率為50～60%。 

2.汞劑 0.1%柳硫汞（merthiotate,thimerosal）或0.01%硝基本苯汞（phenyl mercuric nitrate）有一定效果。我院治療過20例早期輕型病例，治愈率為70%左右。 

3.[[大蒜]]（allium salivum） 對真菌亦有一定療效。我們用0.1%眼藥水，治療數(shù)例，獲得治愈，但對眼部刺激性大，患者往往不愿接受治療。 

其它藥物尚有30%[[磺胺醋酰鈉]]藥水（sulfacetamide），1～2%[[碘化鉀]]藥水（potarsimu iodide）、50，000單位/毫升[[制霉菌素]]藥水（mystatin,mycostatin）。 

近年來，報導(dǎo)了一些新的抗真菌藥物。如[[曲古霉素]]（tricomycin）、[[匹馬霉素]]（pimaricin）、[[克霉唑]]（clotrimazole）等等，但由于[[致病菌]]種和治療方法的不同，對以上藥物臨床效果的評價頗不一致。 

1973年春中國科學(xué)院上海藥物研究所發(fā)現(xiàn)了一種新的抗真菌抗生素，定名為[[金褐霉素]]（aureofuscin）。經(jīng)體外試驗及[[動脈]]實驗證明，具有[[廣譜]]抗真菌作用。配制眼藥水濃度為0.1%，每半小時一次；眼膏濃度為1%，每2小時一次。經(jīng)我院長期臨床試用，治療300余例，治愈率為75～80%，有效率可達(dá)90%以上，為目前比較有效的抗真菌藥物，可能推廣使用。 

本病常伴有嚴(yán)重的[[虹膜炎]]反應(yīng)，必須用[[阿托品]]充分?jǐn)U大瞳孔。[[皮質(zhì)激素類]]藥物對潰瘍有擴(kuò)散作用，無論局部與全身皆不宜使用。 

潰瘍穿孔或[[后彈力層膨出]]病例，[[結(jié)膜囊]]置入金褐[[毒素]]眼膏或二性霉素B眼膏后，應(yīng)用[[繃帶]]加壓包扎，以促進(jìn)潰瘍愈合。 

藥物治療失敗的病例，可進(jìn)行[[結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)]]或穿透[[角膜移植術(shù)]]。在角膜穿透性[[移植]]時，潰瘍及其臨近的不健康組織必須全部清除，如果留有[[感染]]的角膜，反而可使[[炎癥]]加速擴(kuò)展。 

【[[病因?qū)W]]】 

本病系真菌直接侵入角膜感染所致。在感染角膜的潰瘍面上刮取壞死組織進(jìn)行涂片檢查，?？烧业秸婢z。將壞死組織接種于真菌培養(yǎng)基上，可有真菌生長。對人類角膜有致病的真菌達(dá)數(shù)十種。有資料分析有21屬及25種。主要為曲霉菌，其次為鐮刀菌。 

1964～1976年某醫(yī)院從318例真菌性角膜潰瘍的臨床病例中，培養(yǎng)得到的204株真菌，經(jīng)中國科學(xué)院微生物研究所鑒定。 

1957～1965年國內(nèi)文獻(xiàn)報導(dǎo)13例，菌種有[[白色念珠菌]]、曲霉菌、鐮刀菌、酵母菌以及[[頭孢]]霉菌等。 

國外文獻(xiàn)以曲霉菌、鐮刀菌、白色念珠菌、頭孢霉菌等為主。 

多半病例起病時有誘因史。發(fā)病大多與農(nóng)業(yè)勞動時受植物性小葉傷有密切關(guān)系。我院的病例，誘因中以脫粒時被稻谷彈傷最多，其次為植物枝葉[[擦傷]]及塵土等[[異物入眼]]，亦可見于長期患者其它性質(zhì)的角膜炎時[[繼發(fā)感染]]真菌者。國外有人認(rèn)為與眼部濫用抗生素或[[皮質(zhì)類固醇]]有關(guān)。 

角膜外傷造成[[上皮]]破損。致傷物如稻谷、植物枝葉或塵土等處常有真菌存在。當(dāng)角膜上皮破損的同時，真菌即可接種于角膜，引起發(fā)病。[[潛伏期]]通常為1～4天，平均為2.4天。 

【[[臨床表現(xiàn)]]】 

開始時僅有眼部劃物敏感或刺激感，伴有[[視力模糊]]。有外傷史者，在受傷后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)潰瘍，發(fā)展較緩，和外傷后迅速發(fā)展的[[綠膿桿菌性角膜潰瘍]]有所不同。 

早期[[眼瞼]][[紅腫]]及[[畏光]]流淚等刺激癥狀輕重不等，嚴(yán)重階段刺激癥狀大多反見較輕。[[充血]]常很嚴(yán)重，主要為混合性，部分病例可有少量灰白色分泌物。 

由于真菌[[菌株]]的不同，感染時間的久暫以及個體情況的差異，臨床上所見到的潰瘍形態(tài)很不一致。典型的早期潰瘍呈灰白或乳白色，常為不規(guī)則形。表面粗糙，致密，略高出平面。潰瘍和浸潤的密度分布不均勻，潰瘍與健區(qū)角膜分界大多清楚，潰瘍邊緣常不整齊。 

較大的潰瘍常為黃白色，多數(shù)為不規(guī)則圓形，表面似干燥粗略，呈“苔垢”或“牙膏”樣。[[基質(zhì)]]浸潤致密，潰瘍邊緣稍有隆起。病變?nèi)绨l(fā)展，潰瘍周圍可見[[結(jié)節(jié)]]狀或樹根樣基質(zhì)浸潤。 

有人對于[[真菌性角膜炎]]常用以下名稱描述。 

菌絲苔波：是附著在潰瘍表面的菌絲和壞死組織。色白不透明，微隆起，與健區(qū)角膜分界清楚?？晒纬?，刮除后的潰瘍面較透明。 

菌絲灶：是真菌菌絲長入角膜基質(zhì)的病灶。表面微隆起干燥粗糙?；鞚釁^(qū)的浸潤密度濃淡不一致。質(zhì)地較硬，用刀刮時，刀尖上附著的刮物很疏松。刮過后的潰瘍?nèi)曰鞚岵煌该鳌?

菌絲灶邊緣：有些潰瘍邊緣毛糙不齊。有時伸出樹根浸潤，稱為“[[偽足]]”；或在潰瘍周圍出現(xiàn)孤立的結(jié)節(jié)狀圓形浸潤點，稱為“衛(wèi)星灶”。 

反應(yīng)環(huán)：在菌絲灶的周圍有一圈炎性細(xì)菌浸潤，一般不太寬，約1～2毫米，是機(jī)體對菌絲的防衛(wèi)反應(yīng)。有人稱做“[[免疫]]環(huán)”。 

分界溝：位于菌絲灶和反應(yīng)環(huán)中間。此處炎癥[[細(xì)胞]]浸潤最多，是淺層組織壞死，輕度低陷而成的淺溝。 

真菌性角膜潰瘍的[[裂隙燈檢查]]，潰瘍的發(fā)展由淺層到深層。早期潰瘍?yōu)闇\表性，角膜厚度幾乎無甚改變。潰瘍底部為濃密的基質(zhì)浸潤，可達(dá)角膜全層的0.2、0.4、0.6不等?；|(zhì)[[水腫]]雖輕，但常為全層性。正對菌絲灶后面的[[內(nèi)皮]]，常有水腫粗糙及增厚，同時伴有皺褶，有人稱做“內(nèi)皮斑塊”。有時整個角膜出現(xiàn)彌漫性霧狀水腫，提示潰瘍在發(fā)展中。 

潰瘍的發(fā)展過程，常先在周圍或底部出現(xiàn)浸潤，繼而形成膿瘍，膿瘍壞死而成潰瘍，潰瘍面壞死組織不斷[[融解]]脫落，使角膜逐漸變薄，最后導(dǎo)致穿孔。 

穿孔一般較緩慢，位置、大小及形態(tài)不定。穿孔處經(jīng)常微隆起，每有[[虹膜]]顯露，中央穿孔時角膜略呈圓錐形。穿孔發(fā)生率約10%左右。 

有時壞死組織雖未脫落，角膜即已出現(xiàn)“漏水”現(xiàn)象，以至[[前房]]在不知不覺中消失。又有時在壞死的角膜組織中，顯露少許虹膜組織，亦是潰瘍穿孔的另一種跡象。 

潰瘍一旦穿孔，炎癥漸見減輕，但較在面積的穿孔，前房多數(shù)很難再度形成。潰瘍壞死組織不斷脫落，可使透明的[[后彈力層]]完全暴露，虹膜清晰可見，由于抵擋不住正常的眼內(nèi)壓，進(jìn)而發(fā)展成角膜局部或全部[[葡萄]]腫。 

當(dāng)潰瘍趨向愈合時，[[眼痛]]減輕，刺激癥狀改善，粘性分泌物消失，潰瘍色澤由黃白轉(zhuǎn)變?yōu)榛野咨?，潰瘍表面清潔，周圍上皮向?nèi)生長，[[熒光素]]著色范圍縮小。[[前房積膿]]和丁道爾現(xiàn)象以及角膜后沉著物減少。潰瘍愈合后，角膜基質(zhì)仍有浸潤及水腫，常需歷時數(shù)月才能吸收。 

潰瘍愈合過程中可有新生血管伸入。細(xì)長單枝者少見，密集粗短的每見于菌絲灶周圍，頗似角膜變小，[[角膜緣]]內(nèi)移。 

嚴(yán)重的虹膜睫狀炎反應(yīng)，是真菌性角膜潰瘍特征之一。約50%病例可有前房積膿，自1毫米或2～3毫米，少數(shù)病例積膿可達(dá)前房一半以上，甚至充滿整個前房。積肥膿呈乳白或淡黃色，前者為潰瘍早期現(xiàn)象，而后者常代表炎癥發(fā)展至嚴(yán)重階段。膿液粘稠，不易移動。潰瘍、膿瘍以及前房積膿三者時在形態(tài)上融為一體，易于混淆，需[[裂隙燈]]切面檢查，才能區(qū)別。 

角膜后沉淀物有兩種類型，一種是棕灰色的粉末狀或細(xì)顆粒狀，每見于潰瘍早期，面積較小的病例，前房大多無膿或少量積膿。另一類是淡黃色漿糊樣片狀，或者是灰白色斑塊狀，附著于粗糙的角膜內(nèi)皮面上，通常伴有前房積膿。前房積膿如果未能吸收，最后在前房角、虹膜、[[晶體]]表面形成[[機(jī)化]]膜。 

真菌性角膜潰瘍已經(jīng)愈合，上皮生長，熒光素完全不[[染色]]時，在短期內(nèi)仍有復(fù)發(fā)可能，這是同細(xì)菌性潰瘍不同之處。 

【鑒別診斷】 

有些潰瘍形態(tài)很象細(xì)菌性，必須依靠仔細(xì)的臨床檢查和病原體診斷，以便和[[細(xì)菌性角膜潰瘍]]鑒別。 

【預(yù)防常識】

角膜受到稻草或其他植物擦傷的患者，多數(shù)為農(nóng)民，經(jīng)[[抗菌素]][[滴眼液]]治療不但不好轉(zhuǎn)，而且日益加重者，多考慮為真菌感染，應(yīng)立即到醫(yī)院就診并做角膜真菌檢查，有時1-2次角膜刮片未檢出真菌菌絲，亦不能否認(rèn)，應(yīng)積極行抗真菌治療，頻繁應(yīng)用抗真菌滴眼液，該病預(yù)后較差，治愈者亦遺留[[角膜瘢痕]]。

[[分類:疾病]][[分類:眼科疾病]][[分類:角膜潰瘍]]
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[[分類:眼]]