皮膚結核

由于機體免疫力、[[結核菌]]的[[毒性]]和入侵途徑的不同，本病在臨床上可有各種不同類型。

[[皮膚結核]]是[[結核菌感染]][[皮膚]]而引起的，且大部分是人型結核菌引起少部分由牛型結核菌引起，此病常常是全身[[結核病]]的一種皮膚上的表現(xiàn)，其中[[肺結核]]占多數(shù)。它發(fā)病的誘發(fā)因素是人體[[抵抗力]]下降，全身狀況差，結核菌通過血流和[[淋巴]]回[[流感]]染皮膚而發(fā)生。　　
==發(fā)病機制==
（一）病原菌 引起本病的結核菌大多為人型（70％～80％以上），少數(shù)為牛型（5％～25％）。

（二）[[感染]]途徑

1．自我感染 極大多數(shù)皮膚結核病系由此途徑感染，其中包括：①經血液循環(huán)傳播，如[[丘疹]]壞死性皮膚結核和[[硬紅斑]]。②經[[淋巴液]]傳播，如[[繼發(fā)性]][[瘰疬性皮膚結核]]。實際上淋巴和[[血液循環(huán)]]兩系統(tǒng)之間的關系甚為密切，故一般均經淋巴血液循環(huán)傳播。③由鄰近的局部病灶直接傳播到皮膚，如[[尋常狼瘡]]。④自我[[接種]]，通過自然腔道將病菌帶至[[腔口]]附近皮膚，如[[腸結核]]患者的病菌可被帶至肛[[周皮]]膚而引起[[結核性潰瘍]]。

2．外來感染 少數(shù)病例由于皮膚本身有輕微損傷，如抓破、擦破或[[裂隙]]，結核菌可直接由患者或經為病菌污染的物質侵入皮膚而產生[[原發(fā)性]]感染。大多數(shù)患者已早受結核菌感染，此外感染實際上系再感染，如[[疣狀皮膚結核]]。

3．機體的抵抗力 皮膚結核病的產生與機體的一般抵抗力有關。[[營養(yǎng)不良]]、疲乏、不衛(wèi)生等可使抵抗力降低而增加發(fā)病?；计渌鸞[感染性疾病]]，如麻疹、[[百日咳]]、流感等后，機體抵抗力每有減弱，亦易感染本病?！　?==[[臨床表現(xiàn)]]==
本病種類很多，臨床表現(xiàn)變化很大，對其分類各家尚無統(tǒng)一意見。我們根據(jù)其[[免疫學]]改變、臨床表現(xiàn)、組織病理象、感染途徑等分類如下：

1．局限型 主要由局部擴散，病損處易查見病菌，呈典型[[結核]]的[[病理]]改變，病程很長。屬于此型者有：①結核性初瘡；②疣狀皮膚結核；③尋常狼瘡；④瘰疬性皮膚結核；⑤腔口結核性潰瘍等。

2．[[血源]]型 主要經血行播散，病損內不易查見病菌，病理檢查除有結核的變化外，常并有[[血管]]改變。皮損分布對稱，發(fā)病較急。屬于此型者有：①急性全身性[[粟粒性結核]]；②[[瘰疬性苔蘚]]樣皮膚結核；③丘疹壞死性皮膚結核；④硬紅斑。

尚有一些[[疾病]]，如面部[[播散性粟粒性狼瘡]]、[[酒渣鼻樣結核疹]]和[[苔蘚樣結核疹]]，過去根據(jù)病理組織象有結核樣結構，曾認為系皮膚結核，但現(xiàn)在根據(jù)病灶處從未找到病菌，[[抗結核治療]]無效，[[結核菌素]]結果不定等已否定是結核性?！　?==常見的皮膚結核==
（一）尋常狼瘡 占所有皮膚結核病的50％～75％。多見于青年及兒童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜?；緭p害為針頭至黃豆大小的[[結節(jié)]]，質地柔軟，呈褐紅色，用玻片按壓時呈棕黃色。用[[探針]]以輕微壓力很易刺入，有少許[[出血]]及痛感。損害可向周圍擴展，逐漸融合成片，邊緣非常明顯，病程冗長，多年不愈，或逐漸吸收而遺下菲薄、光滑的[[萎縮]]性[[疤痕]]。在疤痕邊緣上尚可有新的結節(jié)產生。結節(jié)亦可破潰形成[[潰瘍]]，愈后留有萎縮性疤痕。疤痕收縮可導致毀形，如[[鼻軟骨]]可被破壞[[穿孔]]（圖11-10），或因疤痕收縮使[[眼瞼外翻]]，[[鼻孔]]及[[口腔]]縮小，產生[[畸形]]，自有效的抗結核藥物問世后，此種毀形性[[狼瘡]]已極罕見。發(fā)生于[[小腿]]者，久病后可伴有[[象皮腫]]。根據(jù)損害大小、高低、數(shù)量、分布、發(fā)生部位、潰破與否等，尋常狼瘡又有各種形態(tài)，臨床上也有多種名稱，如扁平狼瘡、[[糠疹]]樣狼瘡、剝脫性狼瘡、[[銀屑病]]樣狼瘡、[[紅斑狼瘡]]樣尋常狼瘡、結節(jié)性狼瘡、[[腫脹]]性狼瘡、[[疣]]狀狼瘡、[[潰瘍性狼瘡]]等。

粘膜損害：狼瘡不僅侵及皮膚，也可累及[[上呼吸道]]及[[口腔粘膜]]?；緭p害亦為結節(jié)，但極易破潰形成潰瘍。潰瘍一般無明顯疼痛，表淺，易出血，基底有小顆粒。[[鼻腔]]狼瘡患者常訴"長期[[感冒]]"，鼻中多[[痂]]，易出血，久后粘膜因[[浸潤]]而肥厚，鼻腔受阻，導致[[呼吸困難]]，患者多用[[口呼吸]]。[[口腔粘膜病]]變最常見于[[牙齦]]，其次為硬[[軟腭]]，再次為懸壅垂。

病程緩慢，如不治療，可多年不愈。一般無自覺[[癥狀]]，偶可發(fā)生[[癌變]]。[[結素試驗]]陽性。

（二）瘰疬性皮膚結核 占所有皮膚結核的10％～15％。多發(fā)生于兒童，常由[[淋巴結核]]、[[骨結核]]或[[關節(jié)結核]]繼發(fā)而來。好發(fā)于[[頸部]]，其次為腋下、[[腹股溝]]及上胸等處。初起為[[皮下結節(jié)]]，邊界清楚，質硬，可自由活動，無顯著[[壓痛]]，其上皮膚正常。數(shù)月后結節(jié)增多、增大，與皮膚粘連，呈深紅色，并逐漸軟化產生[[干酪樣壞死]]。繼而穿破形成潰瘍及瘺管，有干酪樣物質和稀薄膿液排出。潰瘍?yōu)閹?、狹長形或橢圓形，少數(shù)呈圓形?；撞黄?，帶蒼白色，有松弛的[[肉芽組織]]，柔軟或微帶堅實，其上的痂常甚薄而具韌性，呈紅色或褐色，其邊緣為潛行性，常不變色，有時則為瘺管內膿液所[[膨脹]]而呈紅色或紫紅色。損害不斷發(fā)生，有的已愈，有的初發(fā)，往往同時可見結節(jié)、[[膿腫]]、潰瘍、瘺管及疤痕等帶狀分布的多形性損害。疤痕亦呈帶狀，不規(guī)則形，束狀或橋狀，高低不平。病程緩慢，可多年不愈。結素試驗陽性。

（三）疣狀皮膚結核 占所有皮膚結核的4％～5％。極大部分為成人，男性尤為多見。系直接接觸病菌所致。常見于暴露部位，以[[手背]]及[[手指]][[背部]]最為多見，其次為足、臀、小腿等處。損害大多為單個，少數(shù)可為2～3個。初起為黃豆大小紫紅色丘疹，質硬，玻片壓診無蘋果醬現(xiàn)象。丘疹逐漸向周圍擴大，變成斑塊，中央[[角質層]]增厚，粗糙不平，以后呈[[疣狀增生]]，有較深的溝紋相互分開，加壓時常有膿液從縫中流出。在疣狀增生的外圍為浸潤帶，呈暗紫色，上覆以痂和[[鱗屑]]，再外圍為平滑紅暈區(qū)。病程極端慢性，常多年不愈。愈合時損害中央先開始，疣狀增生逐漸變平，鱗屑和痂皮脫落，有光滑柔軟而表淺的疤痕。結素試驗弱陽性。

（四）腔口結核性潰瘍 有活動性[[內臟]]結核者，當機體抵抗力降低時，病菌可由自然腔道蔓延至[[皮膚粘膜]]（如口腔和[[肛門]]）。本病現(xiàn)已極罕見。初起為針頭大黃色或淡紅色顆粒性結節(jié)，逐漸增大，潰破形成潰瘍，潰瘍可達1cm直徑或更大，但很少超過2cm，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。基底有蒼白色肉芽組織，常不平滑，其上有黃色小點。邊緣潛行性，質軟，周圍繞以紅暈。潰瘍較淺，但病菌甚多，有顯著疼痛。病程慢性，可伴有[[局部淋巴結]]腫大。本病患者內臟結核大多嚴重，故常伴[[發(fā)熱]]及[[中毒]]癥狀，預后不佳。結素試驗陰性。

（五）硬紅斑 為血原型中最常見的一種，多見于青年女性，常伴有周圍循環(huán)不良，如[[肢端發(fā)紺]]等。皮損慣發(fā)于小腿屈面，對稱分布。初起為[[櫻桃]]大或更大的皮下結節(jié)，質硬，此時表面皮膚無顏色改變。以后逐漸擴大，可達2～3cm直徑，與皮膚粘連，呈暗紅色或青紫色。結節(jié)位置較深，不高出皮面。從2～3個至10余個。有局部酸痛、燒灼等自覺癥狀，并可有輕度壓痛。結節(jié)偶可破潰，形成潰瘍。潰瘍呈圓形或橢圓形，基底覆有黃綠色分泌物，數(shù)月后愈合，留有凹陷性疤痕，周圍有色素沉著。無潰瘍者一般數(shù)周至數(shù)月后消退，消退后皮膚略有萎縮。病程慢性，易復發(fā)。結素試驗[[強陽性]]。

（六）[[結節(jié)性結核性靜脈炎]] 好發(fā)于青年四肢遠端，男子稍多見。沿表淺皮膚[[靜脈]]有[[豌豆]]到[[小指]]頭大小皮內或皮下結節(jié)，結節(jié)之間尚有索狀[[硬結]]可觸及。表面皮膚顏色正?；虻t色，無潰破傾向。常有壓痛、自覺痛，[[發(fā)疹]]前有時可有發(fā)熱、倦怠、不適等全身癥狀。病程比較急性，有時稍慢性。預后較良好，然也有頑固的，常復發(fā)。結素試驗陽性?？砂榘l(fā)其他型皮膚結核。

（七）丘疹壞死性皮膚結核 多見于青年。皮損好發(fā)于四肢伸面，尤以[[關節(jié)]]部位為多，也可見于臀部及軀干，一般為對稱性，有群集傾向。初起為疏散分布的，針頭至綠豆大的堅實結節(jié)，呈青紅色或紫色。結節(jié)中央可發(fā)生[[壞死]]，很快干涸[[結痂]]。痂去后可見潰瘍，愈后留下萎縮性疤痕。有些結節(jié)也可不經壞死階段而自行消失，不留痕跡。單個損害約1～11/2月消退。損害常成群分批發(fā)出，春秋季多見。一般無自覺癥狀。結素試驗強陽性。

本病可有下列變型：

1．[[陰莖結核疹]] 發(fā)生于龜頭，皮損為丘疹或結節(jié)，以后壞死，潰破形成潰瘍，愈后留有萎縮性疤痕，有的未破潰而自行消失。病程慢性，反復發(fā)作。好發(fā)于青年。無自覺癥狀。

2．結核性[[痤瘡]] 發(fā)生于小腿外側及臀部的痤瘡樣[[毛囊]]性丘疹[[膿皰]]損害，可發(fā)生壞死、結痂、疤痕等。病程慢性。

（八）瘰疬性苔蘚樣皮膚結核 罕見，常發(fā)生在有[[淋巴結]]、骨或關節(jié)結核的兒童。損害為皮膚色、黃褐色或紫紅色的針頭大小粟粒形丘疹，扁平或尖頂，有時呈多角形如[[扁平苔蘚]]，呈毛囊性分布，有群集傾向，慣發(fā)于軀干。病程3～6周或稍久，以后自行消失。結素試驗一般為強陽性?！　?==病理說明==
本病的病理改變與其他部位結核病者完全一樣，在診斷上有一定價值。早期病變?yōu)榉翘禺愋匝仔苑磻?，主要為[[中性粒細胞]]和[[淋巴細胞]]浸潤，并可找到病菌。典型的組織病變在損害較成熟時才能見到，[[表皮]]肥厚或萎縮均為繼發(fā)性，各型皮膚結核病的病變稍有不同，局限型一般為結核性[[肉芽腫]]改變，由上皮樣[[細胞]]和[[多核]][[巨細胞]]組成，中心可有干酪樣壞死，外周繞以淋巴細胞浸潤，組織中可查見病菌。在疣狀皮膚結核中，表皮的繼發(fā)性變化明顯，如有角化過度和[[乳頭]]瘤樣改變。在血源性皮膚結核，特別是硬紅斑和丘疹壞死性皮膚結核中，還有明顯的血管變化，如閉塞性動、靜脈內膜炎和[[血栓形成]]；血管壁可有炎性細胞浸潤，組織中不易查到病菌?！　?==診斷說明==
根據(jù)皮損特點、病理組織象、結素試驗等，診斷一般不難。　　
==治療說明==
（一）一般治療 注意適當休息，增加營養(yǎng)，提高機體抵抗力，同時治療伴發(fā)疾病或間發(fā)感染。

（二）抗結核藥物治療 本病主要用抗結核藥物治療。與其他臟器結核不同者[[異煙肼]]類藥物治療皮膚結核未見有臨床[[耐藥性]]，所以不伴有其他臟器結核的本病患者可用異煙肼類藥物單一治療，伴有其他臟器結核者則采用聯(lián)合[[療法]]。局限型效果一般較好，尋常狼瘡一般在2周內即有好轉，潰瘍型特別是侵及粘膜者好轉更快，1周內即見縮小。血源型則療效較差，且易復發(fā)。復發(fā)與病期及治療總量有關，病期短、治療總量大者不易復發(fā)。

大部分皮膚結核用異煙肼100mg每日3次，每日3次治療有效，一般在2～6月皮損消失，少數(shù)病人需6個月以上，為鞏固療效和預防復發(fā)，在皮損消退后宜繼續(xù)治療2月。對硬紅斑和丘疹壞死性皮膚結核則在以后春秋季宜再給預防治療2個月，以防止復發(fā)。

異煙肼可與[[鏈霉素]]、[[利福平]]、[[對氨水楊酸]]等合用，鏈霉素每日g，總量60～100g，以往認為對氨水楊酸對瘰疬性皮膚結核有作用，成人日服8～12g，分4次服用，療程60～90天。

[[維生素D2]]對尋常狼瘡有效，劑量由每日5萬u開始，在1周內逐漸增至10萬u，以后每日10萬u，可連服4～6月或更久。有活動性內臟結核、[[肝腎]]疾患、[[高血壓]]、潰瘍病者禁用。另可選用[[乙胺丁醇]]15mg/kg.日，口服；[[吡嗪酰胺]]25 mg/kg.日，口服。這些藥物毒[[副反應]]較多，宜慎用?！　?==預防常識==
該病主要通過[[結核桿菌]]侵犯皮膚或其他臟器的結核病源所繼發(fā)的皮膚損害，皮膚有輕微[[外傷]]，直接接觸結核桿菌和含有結核桿菌的痰、尿、糞等用具等而發(fā)病。另外，約有1/3的病人是有其他臟器結核，以肺結核為最多。所以皮膚結核非局部疾患，應視為全身性的結核感染。對皮膚發(fā)生的紅色斑塊等病變，應及早到?？漆t(yī)院診治，以達到早期發(fā)現(xiàn)、及時治療的目的?！　?==肛門部皮膚結核==
肛門周圍皮膚結核（tuberculosis of perianal skin）是由結核桿菌引起的肛周皮膚病，中醫(yī)學的“痰毒”屬本病范疇。本病男多于女，男女之比約為4∶1。 

<b>　病因病理</b> 

中醫(yī)學認為，情志不暢，郁而化火，灼津為痰。結聚成核，乃成斯疾，炎灼[[腎陰]]、[[肝腎陰虛]]，此病作矣。 

現(xiàn)代醫(yī)學認為，肛周皮膚結核是由結核菌感染所致。其感染途徑有：①直接侵犯：鄰近臟器如[[子宮]]、[[睪丸]]、[[前列腺]]、[[尿道]]、[[陰道]]等處結核直接蔓延；或接觸含有結核桿菌糞、痰、尿等物，均可直接侵犯肛周皮膚。②血行感染：其他部位的結核桿菌，如肺、淋巴、骨結核等可通過血液循環(huán)轉移到肛門皮膚組織。③淋巴轉移：體內其他部位的結核灶，特別是淋巴結核，可通過[[淋巴系統(tǒng)]]將病菌播種到肛周皮膚。感染結核桿菌后不一定都發(fā)病，發(fā)病與否以及病變輕重取決于病菌的數(shù)目、[[毒力]]大小和機體抵抗力。當有一定毒力的結核桿菌，達到一定數(shù)目，機體抵抗力下降時，則引起局部[[結核結節(jié)]][[增生]]，[[皮膚潰瘍]]等一系列病變。 

癥<b>狀[[體征]]</b> 

皮膚結核可發(fā)生于全身全部，可分為結核性初瘡，尋常型狼瘡、[[瘰癘]]性皮膚結核、疣狀皮膚結核、[[潰瘍性皮膚結核]]、[[硬結性紅斑]]、苔蘚皮膚結核、顏面播散性粟粒狼瘡八種類型。發(fā)生于肛門部者，多為疣狀皮膚結核（[[增殖]]型）和潰瘍性皮膚結核。 

一增殖性肛門皮膚結核（疣狀結核）：初起為[[肛管]]或肛周紅色或暗紅色[[硬節(jié)]]性小結節(jié)，數(shù)目不定，發(fā)展緩慢。數(shù)月后結節(jié)逐漸增大，表面粗糙角化，附有灰白色鱗屑或痂皮，互相融合，呈乳頭狀、疣狀或菜花狀。疣狀增生裂隙間可有膿液，皮損四周有[[炎癥]]紅暈，界限清楚。中央呈乳頭狀突志，擠壓有膿樣分泌物，有臭味，中心可萎縮結疤自愈。自覺[[肛門灼熱]]發(fā)癢，一般無痛。[[結節(jié)病]]理檢查和膿液[[涂片]]均可查到結核桿菌，[[結核菌素試驗]]呈弱陽性。 

二潰瘍性肛門皮膚結核：初發(fā)多在肛管，呈顆粒樣結節(jié)，逐漸破潰，向外蔓延至肛周皮膚，形成不規(guī)則的淺表潰瘍。潰瘍基底蒼白，內芽粗糙，觸之易出血，周圍邊界顯著潛行。多為單發(fā)，一般不痛，但受外界刺激可引起疼痛，分泌物增多。病程遷延，可數(shù)年不愈，常伴有[[腹股溝淋巴結核]]，結核菌素試驗陰性或呈弱陽性。 

<b>　診斷與鑒別診斷</b> 

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、病理切片見到結核樣浸潤或干酪樣壞死、分泌物涂片查到結核桿菌即可確診。需與下列疾病鑒別： 

一三期[[梅毒]]潰瘍：邊緣有堤狀隆起及暗紅色浸潤，形狀整齊，多呈[[腎形]]，性質較堅硬，梅毒[[血清反應]]常為陽性。 

二[[急性女陰潰瘍]]：急性發(fā)病，炎癥較明顯，可自愈，但易復發(fā)。潰瘍呈漏斗狀，常并發(fā)[[結節(jié)性紅斑]]及[[濾泡]]性[[口腔炎]]，分泌物中可查到[[粗大桿菌]]。 

三[[基底細胞癌]]：潰瘍基底部有多數(shù)珍珠樣小結節(jié)，邊緣卷起，觸之較硬，活檢可發(fā)現(xiàn)癌細胞。 

<b>　治療</b> 

一內治法： 

1.本病多因肝腎陰虛所致，治宜[[滋陰清熱]]、軟堅散結，藥用[[生地]]、[[沙參]]、[[石斛]]、[[太子參]]、[[黃芪]]、[[麥冬]]、[[白術]]、云苓、[[牡蠣]]、[[甘草]]?；蛴肹[青蒿鱉甲湯]]、[[清骨散]]、[[月華丸]]等加減。亦可服[[夏枯草膏]]，每次g，開水沖服，每日1次。待病情緩解后可內服[[消瘰丸]]，每服9g，每日2次，及[[知柏地黃丸]]等，以鞏固療效。 

2.應用抗結核藥，如鏈霉素、[[雷米封]]、利福平、[[利福定]]、[[對氨基水楊酸]]、乙胺丁醇等，酌情選用2～3種，長期聯(lián)合應用，效果良好，大半不需手術即可治愈。 

3.久病體弱者，可選用[[魚肝油]]、[[維生素C]]、鈣劑、[[人參]]蛤蚧精、[[阿膠補血膏]]等，以加強營養(yǎng)，增強體質 

二外治法： 

1.[[陽和解凝膏]]加黑退消局部貼敷。 

2.局部可用10%[[硝酸銀]]、0.5%新霉素軟膏、5%雷米封軟膏、5%～10%焦性[[沒食子酸]]軟膏等涂擦。 

3.局部封閉：鏈霉素0.5溶于0.25%[[普魯卡因溶液]]中，局部[[消毒]]后注射于病灶周圍。 

4.增殖型肛門結核，全身無活動性結核者可用電灼法切除病灶。若肛門皮膚結核病變局限，全身條件良好，可做病灶切除，有蒂[[皮瓣]]填充法。手術方法：局麻下，將病變周邊擴大0.5cm切除。在病灶近處，取同等大健康有蒂皮瓣作補填，然后將皮瓣周邊[[縫合]]固定。取皮瓣處[[傷口]]縫合。外蓋[[無菌敷料]]，術后5～7天[[拆線]]。

[[分類:內科]][[分類:傳染病]][[分類:細菌性疾病]]
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