病理學(xué)/傷寒

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[[傷寒]]（typhoid　fever）是由[[傷寒桿菌]]引起的一種[[急性傳染病]]。病變主要特點是全身[[單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)]]的[[巨噬細(xì)胞]]反應(yīng)性[[增生]]，尤以[[回腸]][[淋巴組織]]的改變最為明顯。臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性[[高熱]]、神智淡漠、[[相對緩脈]]、[[脾腫大]]、[[皮膚]][[玫瑰疹]]及血中[[白細(xì)胞減少]]等。

'''【病因及[[傳染途徑]]】'''

傷寒桿菌屬[[沙門氏菌]]屬，[[革蘭染色]]陰性，呈短粗桿狀，體周滿布[[鞭毛]]，運動活潑，在含有[[膽汁]]的[[培養(yǎng)基]]中生長較好，因膽汁中的類脂及[[色氨酸]]可作為傷寒桿菌的營養(yǎng)成分。傷寒桿菌的菌體（O）[[抗原]]、鞭毛（H）抗原和表面（Vi）抗原能使人體產(chǎn)生相應(yīng)的[[抗體]]。由于O及H抗原的[[抗原性]]較強，故可用于[[血清]][[凝集]]試驗（肥達(dá)反應(yīng)，Widal reaction），以測定血清中的O及H抗體的[[效價]]來[[輔助臨床診斷]]。菌體裂解時可釋放強烈的[[內(nèi)毒素]]，是傷寒桿菌致病的主要因素。目前利用沙門菌的invA[[基因]]和鞭毛素基因用PCR方法[[擴增]]進(jìn)行[[分子雜交]]，可以檢出3～300個活菌[[細(xì)胞]]，達(dá)到敏感和特異的效果。

傷寒患者和[[帶菌者]]是本病的[[傳染源]]。病菌隨糞便和尿排出體外，通過污染飲水和食物，經(jīng)口[[感染]]。蒼蠅在本病的傳播上起媒介作用。

'''【發(fā)病機制】'''

傷寒桿菌隨污染的飲水或食物進(jìn)入[[消化道]]后，穿過[[小腸]]粘膜[[上皮細(xì)胞]]侵入腸壁的淋巴組織，特別是回腸下段的集合淋巴小結(jié)和孤立淋巴小結(jié)，并沿[[淋巴管]]至[[腸系膜淋巴結(jié)]]。在這些淋巴組織內(nèi)，傷寒桿菌一方面被巨噬細(xì)胞吞噬，并在其中生長繁殖；另一方面經(jīng)[[胸導(dǎo)管]]進(jìn)入[[血液]]，引起[[菌血癥]]。血液中的病菌很快被全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)如肝、脾，[[骨髓]]和[[淋巴結(jié)]]中的巨噬細(xì)胞吞噬，并進(jìn)一步在其中大量繁殖。在這一段時間內(nèi)，雖然有單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生反應(yīng)，但臨床上無明顯[[癥狀]]，稱為[[潛伏期]]，一般10天左右。

此后，在全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖的病菌及其釋放的內(nèi)毒素再次大量進(jìn)入血液，并隨之散布至全身各臟器和皮膚等處，引起[[敗血癥]]和[[毒血癥]]，呈現(xiàn)全身[[中毒]]性癥狀和[[病理]]改變。病變主要發(fā)生于回腸末段，其腸壁的淋巴組織出現(xiàn)明顯的增生[[腫脹]]，此時相當(dāng)于[[疾病]]的第一周，血培養(yǎng)常為陽性。隨著病程的發(fā)展，在發(fā)病后的第2～3周，傷寒桿菌在[[膽囊]]內(nèi)繁殖到一定數(shù)量，大量病菌隨膽汁再度進(jìn)入小腸，又可穿過腸粘膜再次侵入腸道淋巴組織，使原已[[致敏]]的腸壁淋巴組織發(fā)生強烈的[[過敏反應(yīng)]]，導(dǎo)致[[壞死]]、脫落和[[潰瘍]]形成。傷寒桿菌隨同脫落的壞死組織和糞便排出體外，故此段時間糞便培養(yǎng)易獲陽性結(jié)果。與此同時，人體的免疫力逐漸增加，血中的抗體不斷上升，肥達(dá)反應(yīng)在病程第二周以后多數(shù)出現(xiàn)陽性。但近年來有研究證明血中[[抗體滴度]]的高低與患者對傷寨[[桿菌]]的[[抵抗力]]無關(guān)，而系[[細(xì)胞免疫]]在對抗病菌上起主要作用。即在致敏T細(xì)胞所產(chǎn)生的某些[[淋巴因子]]的作用下，增強巨噬細(xì)胞的吞噬、[[滅菌]]功能。在病程的第四周，隨著免疫力的增強，血液和器官內(nèi)的[[細(xì)菌]]逐漸消失，[[中毒癥狀]]減輕、消失，病變隨之愈合而告痊愈。

'''【病變及臨床病理聯(lián)系】'''

傷寒是主要累及全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的[[感染性疾病]]，病變突出表現(xiàn)在腸道淋巴組織，腸系膜淋巴結(jié)、肝、脾和骨髓等處。此外，由于敗血癥的存在，在病菌及其釋放的內(nèi)毒素作用下，全身許多器官也可受累。

傷寒桿菌引起的[[炎癥]]屬急性增生性炎癥，主要是巨噬細(xì)胞的增生。其吞噬能力十分活躍，胞漿中常吞噬有傷寒桿菌、受損的[[淋巴細(xì)胞]]、[[紅細(xì)胞]]及壞死細(xì)胞碎屑，在病理診斷上具有一定的意義，故常稱這種細(xì)胞為[[傷寒細(xì)胞]]。傷寒細(xì)胞常聚集成團，形成小結(jié)節(jié)，稱為傷寒[[肉芽腫]]或[[傷寒小結(jié)]]（圖18-19）。革蘭染色可見傷寒細(xì)胞胞漿內(nèi)含有被吞噬的傷寒桿菌。傷寒桿菌引起的炎性反應(yīng)的特點是病灶內(nèi)無[[中性粒細(xì)胞]][[滲出]]。

{{圖片|gj707de3.jpg|傷寒肉芽腫模式圖}}

圖18-19 傷寒肉芽腫模式圖

圖示傷寒小結(jié)內(nèi)大量增生的傷寒細(xì)胞，胞漿內(nèi)含有紅細(xì)胞及組織碎屑等

'''1．腸道病變''' 以回腸下段的集合和孤立淋巴小結(jié)的病變最為常見和明顯。按病變自然發(fā)展過程可分為以下四期，每期約1周。

（1）髓樣腫脹期：在起病的第一周，回腸下段淋巴組織明顯腫脹，凸出于粘膜表面，色灰紅，質(zhì)軟。其中以集合淋巴小結(jié)腫脹最為突出，表面形似腦回樣隆起（圖18-20）。腸粘膜有[[充血]]、[[水腫]]、粘液分泌增多等變化。

{{圖片|gj707ehw.jpg|傷寒髓樣腫脹期}}

圖18-20 傷寒髓樣腫脹期

圖中可見腫脹的集合淋巴小結(jié)及孤立淋巴小結(jié)

（2）壞死期：從發(fā)病的第二周開始進(jìn)入壞死期，腫脹的淋巴組織在中心部發(fā)生多數(shù)灶性壞死，并逐步融合擴大，累及粘膜表層。壞死組織失去正常光澤，色灰白或被膽汁染成黃綠色。

（3）潰瘍期：一般發(fā)生于發(fā)病后第三周。由于壞死組織逐漸崩解脫落、形成潰瘍。潰瘍邊緣稍隆起，底部高低不平。（圖18-21）潰瘍一般深及[[粘膜下層]]，壞死嚴(yán)重者可深達(dá)[[肌層]]及[[漿膜層]]，甚至[[穿孔]]，如侵及[[小動脈]]，可引起嚴(yán)重[[出血]]。

{{圖片|gj707cfd.jpg|傷寒潰瘍期}}

圖18-21 傷寒潰瘍期

圖中可見三個橢圓形潰瘍，邊緣稍隆起，潰瘍的長軸與腸的長軸平行

（4）愈合期：相當(dāng)于發(fā)病后的第四周。潰瘍面壞死組織已完全脫落干凈，并長出[[肉芽組織]]將潰瘍填平，然后由潰瘍邊緣的[[上皮]]再生覆蓋而告愈合。

由于上述腸道病變，臨床上每有[[食欲減退]]、[[腹部不適]]、[[腹脹]]、[[便秘]]或[[腹瀉]]及右下腹輕[[壓痛]]。糞便[[細(xì)菌培養(yǎng)]]在病程第二周起陽性率逐漸增高，在第3～5周陽性率最高可達(dá)85％。

由于臨床早期應(yīng)用有效[[抗生素]]如[[氯霉素]]，以上四期的病變極不典型。

'''2．其他單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的病變'''

（1）腸系膜淋巴結(jié)：回腸下段附近的腸系膜淋巴結(jié)常顯著腫大，充滿大量吞噬活躍的巨噬細(xì)胞，也可有傷寒肉芽腫和灶性壞死形成。

（2）脾：中度腫大，約為正常的2～3倍，[[包膜]]緊張。切面呈混濁的暗紅色，質(zhì)甚軟，有時如果醬樣，并可用刀背刮下，[[脾小]]體不清楚。鏡下見巨噬細(xì)胞彌漫性增生，并可有傷寒肉芽腫和灶性壞死形成。臨床上在發(fā)病后第六天左右可觸及腫大的脾，質(zhì)軟并具壓痛。

（3）肝：肝腫大，質(zhì)軟。[[肝細(xì)胞]]呈高度濁腫，并有散在、邊界較清的傷寒肉芽腫形成，肝竇擴張充血，匯管區(qū)可見[[單核細(xì)胞]]和淋巴細(xì)胞[[浸潤]]。肝細(xì)胞也可因[[細(xì)菌毒素]]的直接作用或傷寒小結(jié)壓迫引起的[[缺血]]而發(fā)生灶性壞死。

（4）骨髓：也有巨噬細(xì)胞增生、傷寒肉芽腫和灶狀壞死形成。由于骨髓中的巨噬細(xì)胞攝取病菌較多，存在時間較長，故骨髓培養(yǎng)陽性率可高達(dá)90％，較血培養(yǎng)為高。

'''3．其他臟器的病變'''

（1）膽囊：雖然傷寒桿菌易在膽汁中大量繁殖，但大多數(shù)患者膽囊無明顯病變或僅有輕度炎癥。值得注意的是，病人臨床痊愈后，細(xì)菌仍可在膽汁中生存，并通過膽汁由腸道排出，在一定時期內(nèi)仍是帶菌者，有的患者甚至可成為慢性帶菌者或終身帶菌者。

（2）[[心肌]]：心肌纖維有較重的混濁腫脹。重癥患者可出現(xiàn)[[中毒性心肌炎]]。[[毒素]]對心肌的影響或毒素導(dǎo)致的[[迷走神經(jīng)]][[興奮性]]增高，或許是臨床上出現(xiàn)特征性重脈或相對緩脈的原因。

（3）腎：腎曲管上皮可發(fā)生混濁腫脹，以往認(rèn)為臨床上出現(xiàn)的[[蛋白尿]]與此有關(guān)。但近年來通過腎活檢[[免疫熒光檢查]]，發(fā)現(xiàn)[[腎小球]][[毛細(xì)血管]]壁可有[[免疫球蛋白]]（IgG，IgM）及[[補體]]（C3）沉著，并查見Vi抗原，因此考慮為[[免疫復(fù)合物]]性[[腎炎]]，但這種腎的病變可迅速消退。尿培養(yǎng)早期多為陰性，病程第3～4周的陽性率約為25％。

（4）皮膚：部分患者在病程第7～13天，皮膚出現(xiàn)淡紅色小[[斑丘疹]]，稱玫瑰疹，以胸、腹及[[背部]]為多，一般在2～4天內(nèi)消失。在[[皮疹]]中可查見傷寒桿菌。

（5）[[肌肉]]：膈肌、[[腹直肌]]和股內(nèi)收肌常發(fā)生[[凝固性壞死]]（亦稱蠟樣變性）。臨床出現(xiàn)[[肌痛]]和皮膚[[知覺過敏]]。

'''【[[并發(fā)癥]]】'''

1．[[腸出血]]和[[腸穿孔]]均多發(fā)生于潰瘍期。腸出血嚴(yán)重者可引起[[出血性休克]]。腸穿孔是傷寒最嚴(yán)重的并發(fā)癥，穿孔多為一個，有時也可多個，且發(fā)生在[[腸脹氣]]和腹瀉的情況下，穿孔后常引起[[彌漫性腹膜炎]]。這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率約為1％～5％。

2．[[支氣管肺炎]]以小兒患者并發(fā)為多，常因抵抗力下降，繼發(fā)[[肺炎]]球菌或其他[[呼吸道]][[細(xì)菌感染]]所致，極少數(shù)病例也可由傷寒桿菌直接引起。

3．其他傷寒桿菌可借血道感染其他器官，如骨髓、[[腦膜]]、腎（[[腎實質(zhì)]]及[[腎盂]]），[[關(guān)節(jié)]]，但皆少見。膽囊的感染常見且重要，因[[膽囊炎]]若成慢性，將長期排出傷寒菌作為本病的傳染源。

'''【結(jié)局】'''

在無并發(fā)癥的情況下，一般經(jīng)過4～5周就可痊愈，病后可獲得較強的免疫力。敗血癥、腸出血和腸穿孔是本病重要的死亡原因。自從使用抗生素治療傷寒以來，病程顯著縮短，臨床癥狀也大為減輕，典型的傷寒腸道各期的病變及全身病變已屬少見，但復(fù)發(fā)率卻有一定的增加。
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==參考==
*[[傷寒]]
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