甲型H1N1流感

2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。WHO初始將此型流感稱為“[[人感染豬流感]]”，后將其更名為“'''甲型H1N1流感'''”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進(jìn)人[[流感]]大流行階段。此次流感為一種新型[[呼吸道傳染病]]，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有[[豬流感]]、[[禽流感]]和[[人流感]]三種[[流感病毒]]的基因片段。流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。

==病原學(xué)==
[[流感病毒]]有三種類型：[[甲型流感病毒|甲型（A型）流感病毒]]感染哺乳動物以及鳥類；[[乙型流感病毒|乙型（B型）流感病毒]]只感染人類，疾病的產(chǎn)生通常較甲型病毒溫和；[[丙型流感病毒|丙型（C型）流感病毒]]只感染人類，并不會引起嚴(yán)重的疾病。

甲型H1N1流感病毒是甲型流感病毒的一種。[[甲型流感病毒]]，包括上百種不同亞型的流感病毒。對于這些亞型的不同命名，來自于H和N的不同。所謂H和N，是指甲型流感病毒表面的兩大類[[蛋白質(zhì)]]。H是[[紅細(xì)胞凝集素]](Hemagglutinin)，其作用像一把鑰匙，幫助病毒打開[[宿主]][[細(xì)胞]]的大門；N是[[神經(jīng)氨酸苷酶]](Neuraminidase)，能夠破壞細(xì)胞的受體，使病毒在宿主體內(nèi)自由傳播。根據(jù)H和N的形態(tài)，甲型流感病毒可由15種H型和9種N型進(jìn)行排列組合，比如[[H1N1]]和[[H5N1]]等。

同一種甲型的流感病毒，也可能因?yàn)榛蛐蛄械淖兓?，在病毒的傳播性、致死率等方面出現(xiàn)很大差異。造成[[1918年西班牙大流感]]的就是一種H1N1病毒。1918年以后，H1N1在人群與豬群中分別進(jìn)化。

甲型H1N1流感病毒屬于[[正粘病毒科]]（0rthomyxoviridae），[[甲型流感病毒屬]]（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有[[囊膜]]。囊膜上有許多放射狀排列的[[突起糖蛋白]]，分別是[[紅細(xì)胞血凝素]]（HA）、[[神經(jīng)氨酸酶]]（NA）和[[基質(zhì)蛋白M2]]。病毒顆粒內(nèi)為[[核衣殼]]，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為[[單股負(fù)鏈RNA病毒]]，[[基因組]]約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對[[乙醇]]、[[碘伏]]、[[碘酊]]敏感；對熱敏感，56℃30分鐘可[[滅活]]。

==流行病學(xué)==
(一)傳染源：甲型H1N1流感病人為主要[[傳染源]]，無癥狀感染者也具有傳染性。甲型H1N1流感的同源性分析表明，甲型H1N1流感傳播為人際間相互的傳染。

(二)傳播途徑：主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。

(三)易感人群：人群普遍易感，學(xué)齡兒童、青少年及年輕成年人具有較高的感染發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但感染率存在年齡別差異。

(四)較易成為重癥病例的高危人群：下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。
*妊娠期婦女；
*伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病([[高血壓]]除外)、[[腎病]]、[[肝病]]、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；
*肥胖者(體重指數(shù)>40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30～39可能是高危因素)；
*年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥)；
*年齡>65歲的老年人。

==臨床癥狀==
[[潛伏期]]一般為1—7d，多為1～3d。通常表現(xiàn)為[[流感樣癥狀]]，包括[[發(fā)熱]]、[[咽痛]]、[[流涕]]、[[鼻塞]]、[[咳嗽]]、咯痰、[[頭痛]]、全身酸痛、[[乏力]]。部分病例出現(xiàn)[[嘔吐]]和(或)[[腹瀉]]。少數(shù)病例僅有輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括[[咽部充血]]和[[扁桃體腫大]]?？砂l(fā)生[[肺炎]]等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)[[呼吸衰竭]]、多臟器功能不全或衰竭?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。

==輔助檢查==
*外周血象檢查：[[白細(xì)胞]]總數(shù)一般不高或降低。這是病毒感染性疾病的規(guī)律。
*血生化檢查：部分病例出現(xiàn)[[低鉀血癥]]，少數(shù)病例[[肌酸激酶]]、[[天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶]]、[[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶]]、[[乳酸脫氫酶]]升高。
*病原學(xué)檢查：
**病毒[[核酸]]檢測：以RT—PCR(最好采用real—timeRT—PCR)法檢測呼吸道標(biāo)本([[咽拭子]]、[[鼻拭子]]、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。
**病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。
**血清抗體檢查：動態(tài)檢測雙份血清[[甲型H1N1流感病毒]]特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
*胸部影像學(xué)檢查：合并[[肺炎]]時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。

==診斷==
診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷足防控與有效治療的關(guān)鍵。
===疑似病例===
符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：
1．發(fā)病前7d內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)[[流感]]樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的[[呼吸道分泌物]]、[[體液]]等。
2．發(fā)病前7d內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。
3．出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，尚未進(jìn)一步檢測病毒亞型。

對上述3種情況，在條件允許的情況F，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。
===臨床診斷病例===
僅限于以上情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，實(shí)驗(yàn)室檢測確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。
===確診病例===
出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果：
*甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性(可采用real—time RT—PCR和RT—PCR方法)；
*分離到甲型H1N1流感病毒；
*雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平旱4倍或4倍以上升高?？梢愿羧粘檠獪y血清抗體，以便觀察。

===重癥與危重病例===
(一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：
*持續(xù)[[高熱]]>3 d；
*劇烈[[咳嗽]]，咳膿痰、[[血痰]]，或[[胸痛]]；
*呼吸頻率快，[[呼吸困難]]，口唇[[紫紺]]；
*神志改變：反應(yīng)遲鈍、[[嗜睡]]、躁動、[[驚厥]]等；
*嚴(yán)重[[嘔吐]]、[[腹瀉]]，出現(xiàn)[[脫水]]表現(xiàn)；
*影像學(xué)檢查有[[肺炎]]征象；
*[[肌酸激酶]](CK)、[[肌酸激酶同工酶]](CK—MB)等心肌酶水平迅速增高；
*原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：
*[[呼吸衰竭]]；
*[[感染中毒性休克]]；
*多臟器功能不全；
*出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。

==治療==
（一）一般治療：休息、多喝水、密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。

（二）抗病毒治療：研究表明，此次甲型H1N1流感病毒對[[神經(jīng)氨酸酶抑制劑]][[奧司他韋]]、[[扎那米韋]]敏感，對[[金剛烷胺]]、[[金剛乙胺]]耐藥。

是否需要積極運(yùn)用抗病毒治療，還是需要區(qū)分情況來對待的。比如發(fā)病較為嚴(yán)重的病例，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不必等待病毒核酸檢測結(jié)果，即應(yīng)開始抗病毒治療。等待只會浪費(fèi)時(shí)間。開始給藥時(shí)間盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)。

(三)其他治療：
*如出現(xiàn)[[低氧血癥]]或[[呼吸衰竭]]，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或[[機(jī)械通氣]]等。
*合并[[休克]]時(shí)給予相應(yīng)擾休克治療。
*出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。
*合并細(xì)菌和(或)真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和(或)抗真菌藥物治療。

==結(jié)語==
盡管目前甲型H1N1流感大流行已基本結(jié)束，但這并不意味著可以放松對甲型H1N1流感的警惕。2010年冬季發(fā)生在上海的[[甲型H1N1流感病毒]]，與2009年的流行株比較，其HA、NA和PB2基因和抗原位點(diǎn)上出現(xiàn)了一些變異，人群的免疫壓力和[[病毒]]株在哺乳動物宿主中的適應(yīng)性進(jìn)化可能發(fā)揮一定作用。因此，要繼續(xù)加強(qiáng)人群流感[[病原學(xué)]]和[[血清學(xué)]]監(jiān)測，密切關(guān)注甲型H1N1流感病毒是否會發(fā)生進(jìn)一步的基因變異及與禽源、豬源和人流感病毒的基因重組，需警惕可能會發(fā)生新的流行。

==參看==
*[[流感病毒]]
*[[流感]]
*[[禽流感]]
*[[抗病毒藥物]]
*[[神經(jīng)氨酸酶抑制劑]]
*[[奧司他韋]]
*[[扎那米韋]]
*[[帕拉米韋]]
==參考文獻(xiàn)==
*甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版).中華人民共和國衛(wèi)生部
*重癥甲型H1N1流感肺部的影像學(xué)表現(xiàn).中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志 2011(2)
==站外鏈接==
*[http://www.who.int/csr/disease/swineflu/zh/ 世界衛(wèi)生組織甲型H1N1流感專題]
[http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/200905/40478.shtml 中華人民共和國衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》]
*[http://www.moh.gov.cn/cmsresources/mohfybjysqwss/cmsrsdocument/doc6862.doc 中華人民共和國國家衛(wèi)計(jì)委《孕產(chǎn)期婦女甲型H1N1流感防治指南（試行）》.doc]
[[Category:傳染病]][[分類:流感]]
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