昏迷

'''昏迷'''是由于大腦功能受到極度抑制而[[意識喪失]]和[[隨意運動]]消失，而且對刺激無反應(yīng)或出現(xiàn)異常反射活動的病理狀態(tài)。值得注意的是，昏迷與[[嗜睡]]、[[昏睡]]是不相同的?；杳允莾?nèi)科急癥中常見的癥狀之一，約占急診總?cè)藬?shù)的3%~5%，病死率高達20%，涉及多專業(yè)，多學(xué)科知識。由于昏迷患者無法提供病史及配合檢查，給診斷、治療帶來一定的困難,這就需要臨床醫(yī)生詳細詢問送診人員昏迷患者病史及認(rèn)真體檢，進行必要的輔助檢查,才能在第一時間內(nèi)做出正確診治。

==病因==
導(dǎo)致昏迷的原因非常多，不認(rèn)真鑒別診斷就容易誤診，造成嚴(yán)重后果。最常見的導(dǎo)致昏迷的原因當(dāng)屬[[腦血管意外]]（[[腦出血]]、[[腦梗塞]]等）、[[急性中毒]]和[[低血糖昏迷]]。下面將引起昏迷的病因做簡要概括。
===顱內(nèi)疾病===
#中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾?。焊鞣N[[腦炎]]、[[腦膜炎]]、腦蛛網(wǎng)膜炎癥及[[顱內(nèi)膿腫]]等。
#顱內(nèi)占位性病變及腦外傷：[[顱內(nèi)腫瘤]]、[[腦震蕩]]、[[腦挫傷]]、[[硬膜外血腫]]、[[硬膜下血腫]]、[[顱內(nèi)血腫]]、顱腦火器傷等。
#腦血管疾?。篬[腦出血]]、[[腦梗死]]、[[腦栓塞]]、[[蛛網(wǎng)膜下腔出血]]、腦動脈瘤及[[腦血管畸形破裂出血]]等。
#其他：[[交通性腦積水]]、[[癲癇]]等。
===顱外疾病===
#嚴(yán)重感染：如[[膿毒血癥]]、[[中毒性肺炎]]、[[中毒性菌痢]]、[[腦型瘧疾]]等。
#內(nèi)分泌與代謝性疾?。篬[尿毒癥]]、[[肝昏迷]]、[[糖尿病酮癥酸中毒]]、[[糖尿病高滲性非酮癥性昏迷]]、[[低血糖昏迷]]、水與電解質(zhì)平衡紊亂、[[妊娠毒血癥]]、[[垂體性昏迷]]、[[黏液性水腫]]、[[甲狀腺危象]]、[[慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥]]等。
#心血管疾?。篬[急性心源性腦缺血綜合征]]、[[阿斯綜合征]]、[[休克]]、[[心力衰竭]]等。
#藥物與化學(xué)品中毒：[[一氧化氮中毒]]、[[有機磷中毒]]、[[乙醇中毒]]、巴比妥類藥物中毒、[[異煙肼中毒]]、[[氯丙嗪]]中毒、阿片類中毒、[[毒鼠劑]]中毒等。
#物理因素：[[中暑]]、[[觸電]]、[[高原性昏迷]]等。

==昏迷機制==
昏迷是由于不同的病因影響了[[腦干]]網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，不能維持[[大腦皮質(zhì)]]的興奮狀態(tài)或是大腦皮質(zhì)遭到廣泛損害，以上述兩者均遭到損害所致?；杳曰颊咭馕吨X功能衰竭，是臨床上常見的急癥,死亡率極高。不論何種病因引起的昏迷，常提示后果嚴(yán)重，臨床醫(yī)生必須加強對昏迷患者的認(rèn)識與處理，醫(yī)生在取得全面病史、正確診斷和一系列復(fù)雜檢查之前就應(yīng)迅速完成對患者的最早處理，以防止一些最基本的有害因素繼續(xù)使腦和其他器官遭受損害而危及生命。

==鑒別診斷==
#因中毒導(dǎo)致昏迷的患者大多有明確中毒病史和典型臨床表現(xiàn)，多不難診斷，如[[有機磷中毒]]則表現(xiàn)為針尖樣瞳孔、大汗、[[流涎]]、肌顫及大蒜樣氣味等；
#[[酒精中毒]]者則有酒精氣味，以青男性居多；
#急性腦血管疾病多起病急，伴有[[頭痛]]、[[頭暈]]、[[惡心]]、[[嘔吐]]、血壓升高等癥狀；同時伴有呼吸節(jié)律改變及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。腦梗死多在夜間睡眠中發(fā)病，腦出血常在活動中發(fā)病，突然出現(xiàn)[[昏迷]]、[[偏癱]],病情進展迅速，常在2 h內(nèi)達到高峰，腦CT檢查常有陽性發(fā)現(xiàn)。以高脂肪、高蛋白、甜食等高能量食物為主，又缺乏必要的身體鍛煉的人們，加上生活節(jié)奏紊亂，心腦血管疾病及糖尿病發(fā)病率居高不下。
#[[低血糖昏迷]](血糖<2.8 mmol/L)常發(fā)生于老年[[糖尿病]]患者中，多見于接受[[胰島素]]或[[口服降糖藥]]治療者，尤其是服用磺脲類藥物，而混雜服用降糖藥更易發(fā)生，糖尿病患者往往合并癥較多，病情較復(fù)雜，常伴有重要臟器代謝功能減退，藥物易在體內(nèi)蓄積。在藥物過量、使用不當(dāng)或體弱、饑俄等極易出現(xiàn)低血糖，同時患者和家屬又缺乏低血糖防治知識，未及時給予糖果、糖水等食物,使病情發(fā)展、惡化。對有糖尿病病史的昏迷患者，要詳細詢問昏迷前的用藥及飲食情況，不要盲目使用[[胰島素]]和補充葡萄糖，對急診昏迷患者常規(guī)查血糖。
#[[肝昏迷]]，以中年40~50歲多見，[[肝病]]病史明確者診斷并不困難，病史不明確的可根據(jù)臨床表現(xiàn)，如面色晦暗、皮膚[[鞏膜黃染]]、[[蜘蛛痣]]、肝臭、[[門脈高壓征]]等。
#[[肺性腦病]]，多見于老年高齡患者，有明確的[[慢性阻塞性肺疾病]](COPD)病史。
#其他如[[中暑]]、[[溺水]]等昏迷患者病史明確，診斷不困難，重在及時搶救。

==急診處理==
急診處理盡可能縮短昏迷患者的無治療期是治療成功或者說是挽救生命的最關(guān)鍵所在。[[心源性昏迷]]之所以死亡率高的主要原因在于發(fā)病突然、無治療期過長、錯過了搶救的最佳時間。[[心室纖顫]]是心源性昏迷的主要原因，美國心臟學(xué)會指出在1 min內(nèi)電除顫的搶救成功率高達90%，心臟驟停5 min內(nèi)的搶救是黃金時間。
===保持呼吸道通暢===
昏迷者體位應(yīng)為側(cè)臥頭低位和頭偏向一側(cè)，及時吸引出嘔吐物及痰液，以防氣道阻塞。要注意防止舌后墜，以免喉頭關(guān)閉。出現(xiàn)呼吸困難時提示中樞神經(jīng)功能衰竭，應(yīng)及時吸氧治療。并給予呼吸興奮劑。必要時作[[氣管插管]]或[[氣管切開]]，用人工呼吸機給予呼吸支持。個別病例可立即行[[高壓氧治療]]（一氧化碳中毒等）
===輸液===
昏迷患者急診處理，首先迅速開放靜脈通道，必要時須開放2到3條靜脈血管。對液體量及液體的性質(zhì)，以及輸液速度等，在病因未明之前，必須謹(jǐn)慎，先用平衡液為好。高血糖昏迷用葡萄糖液體會加重昏迷?；杳曰颊呒本葧r輸液原則是先解決通路問題，其次是解決容量維持生命問題。

===抗生素===
昏迷患者[[抗生素]]使用，一是治療需要；而是預(yù)防使用。原則是要合理運用，不能濫用。
===對癥處理===
#通過胃腸道中毒引起的昏迷，及時[[導(dǎo)瀉]]、[[催吐]]、[[洗胃]]
#[[顱內(nèi)高壓]]時常發(fā)生，可使用[[20%甘露醇]]脫水治療；
#一般[[高熱]]可用普通的[[解熱鎮(zhèn)痛藥]]處理，對[[超高熱]]患者應(yīng)用[[物理降溫]]與[[藥物降溫]]相結(jié)合，降低其能量及代謝的消耗，保護大腦功能；
#昏迷伴有[[抽搐]]，必須采取有效的[[鎮(zhèn)靜解痙]]措施。


==昏迷的護理==

護理要點：

1 密切觀察病情變化：包括昏迷過程、昏迷程度、體溫、脈搏、呼吸及[[神經(jīng)系統(tǒng)]]癥狀、體征等。觀察有無[[偏癱]]、頸強直及瞳孔變化等。

2 體位及肢體護理：病人絕對臥床、平臥位、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免嘔吐物誤入[[氣管]]。翻身采用低幅度、操作輕柔、使[[肌肉]]處于松弛狀態(tài)，以免肢體肌[[關(guān)節(jié)攣縮]]，以利功能恢復(fù)。

3 [[呼吸道]]護理：病人肩下墊高，使[[頸部]]伸展，防止[[舌根]]后墜，并保持呼吸道通暢。應(yīng)準(zhǔn)備好[[吸痰器]]、吸氧用具等。

4 注意營養(yǎng)及維持水、[[電解質(zhì)平衡]]：應(yīng)鼻飼富有營養(yǎng)的流質(zhì)，每次ml為宜，每日-8次，注意鼻飼護理。

5 [[口腔]]護理：去除假、每日清潔牙齒兩次；防止因吞談反射差、分泌物聚積引起感染；[[粘膜破潰]]處可涂[[潰瘍]]膏；[[口唇]]干裂有[[痂]]皮者涂[[石蠟油]]；張口吸者致[[呼吸道感染]]，應(yīng)將[[消毒]][[紗布]]沾濕溫水蓋在口鼻上。

6 眼睛護理：眼角有分泌物時應(yīng)用熱毛巾或1-2%溫[[硼酸液]]泡的[[脫脂棉]]擦凈。眼閉合不全者應(yīng)每日用勝利鹽水洗眼一次，并涂[[抗生素]][[眼膏]]，再用消毒[[凡士林紗條]]覆蓋加以保護。

7 [[皮膚]]護理：昏迷病人不能自己轉(zhuǎn)動體位，最易發(fā)生[[褥瘡]]，應(yīng)定時翻身、[[按摩]]，每兩個小時一次。保持皮膚的清潔干燥，有大[[小便失禁]]、[[嘔吐]]及出汗等應(yīng)及時擦洗干凈，不可讓病人直接臥于橡膠及塑料床單上，應(yīng)保持床鋪清潔干燥、平整、無碎屑，被褥應(yīng)隨濕隨換。使用的[[便盆]]不可脫瓷，盆邊要墊上布墊。已有褥瘡可用0.5%[[洗必泰]]擦拭，保持瘡面干燥，可局部照射[[紫外線]]等。

8 泌尿系護理：長期[[尿失禁]]者酌情留置[[導(dǎo)尿管]]，。定期開放和更換，清醒后及時拔除，誘導(dǎo)自主[[排尿]]，應(yīng)保持[[會陰]]部清潔、干燥，防止[[尿路感染]]和褥瘡發(fā)生。

9大便護理：昏迷病人出現(xiàn)隨意時往往不安的表情和姿勢，可試用大便器；[[便秘]]三天以上的病人應(yīng)及時處理，以防因用力[[排便]]，引起[[顱內(nèi)壓增高]]；[[大便失禁]]，應(yīng)注意[[肛門]]及會陰部衛(wèi)生，可涂保護性[[潤滑油]]。

10 [[抽搐]]的護理：避免墜床，不可強力按壓肢體，以免[[骨折]]?！?
==參看==
*[[腦出血]]
*[[腦梗塞]]
*[[腦栓塞]]
*[[酒精中毒]]
*[[藥物中毒]]
*[[肝昏迷]]
*[[肺性腦病]]
*[[尿毒癥]]
*[[糖尿病酮癥酸中毒]]
*[[癲癇]]
*[[腦炎]]
*[[腦膜炎]]
*[[腦腫瘤]]
*[[顱內(nèi)高壓]]
　
== 參考文獻 ==
*《常見癥狀鑒別診斷學(xué)》朱豫川等主編
*急診內(nèi)科昏迷患者病因分析及臨床治療.山東醫(yī)藥2010年第50卷第36期
*周繼如.實用急診急救學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2006:203-204.
*美國心臟學(xué)會.2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南[M].北京:海洋國際出版社,2005:81-82.

[[分類:中醫(yī)]]
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{{急救常識專題}}