婦產(chǎn)科學(xué)/流產(chǎn)
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{{Hierarchy header}} [[妊娠]]不夠28周,[[胎兒]]體重不到1000g,尚未具有獨立生活能力,因某種原因使其妊娠中斷者,稱為[[流產(chǎn)]]。發(fā)生在妊娠12周以前稱為早期流產(chǎn),發(fā)生在12周以后稱為[[晚期]]流產(chǎn)。流產(chǎn)的發(fā)生率約為10~18%。流產(chǎn)不僅影響婦女健康,甚至可因急性出血或嚴(yán)重[[感染]]而威脅婦女生命。 '''一、病因''' (一)[[胚胎]](或胎兒)因素 1.[[胚胎發(fā)育]]異常 為早期流產(chǎn)最常見原因,[[染色體異常]]所致的流產(chǎn)約占50~60%。 2.[[胎盤]]異?!∮捎赱[滋養(yǎng)層]]發(fā)育不全,胎盤[[絨毛]]變性,或胎盤附著位置過低等,可使胎兒胎盤[[循環(huán)障礙]],導(dǎo)致流產(chǎn)。 (二)母體因素 1.[[急性傳染病]],可因病原體或[[毒素]]經(jīng)胎盤侵入,造成胎兒死亡,或因[[高熱]],[[中毒]]引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn);2.嚴(yán)重[[貧血]]或[[心衰]],致胎兒[[缺氧]]死亡;3.[[內(nèi)分泌失調(diào)]],如[[黃體]]功能不全,致[[蛻膜]]發(fā)育不良,影響孕卵發(fā)育;4.[[子宮發(fā)育不良]]、[[子宮肌瘤]]或[[畸形]],也可妨礙胚胎發(fā)育;5.有時可因子宮頸內(nèi)口松弛,不能承受增大的胎兒胎囊壓力,致晚期流產(chǎn);6.強(qiáng)烈的精神刺激、[[外傷]]或[[性交]]也可引起流產(chǎn),但常誘發(fā)因素,主要多系胚胎本身缺陷所致。 (三)外界因素 可導(dǎo)致流產(chǎn)的有毒物質(zhì)有鎘、鉛、有機(jī)汞、DDT及其他[[放射性物質(zhì)]]等。這些有毒物質(zhì)可能是直接作用于胎兒[[體細(xì)胞]],也可能通過胎盤影響胎兒,造成流產(chǎn)。 (四)[[免疫]]因素 母體妊娠后由于母兒雙方免疫不適應(yīng)而導(dǎo)致母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)?,F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的有關(guān)免疫因素有配偶的[[組織相容性抗原]]、[[胎兒抗原]]、[[血型抗原]]、母體[[細(xì)胞免疫]]調(diào)節(jié)失衡、孕期中母體[[封閉抗體]]、母體抗父方[[淋巴細(xì)胞]]的[[細(xì)胞毒]][[抗體]]缺乏等。 (五)母兒血型不合 母兒血型不合者常引起晚期流產(chǎn),例如ABO[[血型]]及Rh血型不合者。 '''二、[[病理]]''' 流產(chǎn)時的病理變化多數(shù)是胚胎及胎兒先死亡,然后[[底蛻膜]][[出血]],或胎盤后出血,形成胎盤后[[血腫]]。猶如異物刺激[[子宮]],使之收縮排出胚胎及胎兒。有時底蛻膜海綿層出血[[壞死]]或有[[血栓形成]]也會促使胎兒死亡。[[子宮收縮]]使宮頸擴(kuò)張,出現(xiàn)[[陰道]]流血及妊娠產(chǎn)物部分排出。早期妊娠時,胎盤絨毛發(fā)育不成熟,未緊密種植在子宮蛻膜,故流產(chǎn)時妊娠物易從子宮壁剝離完整排出,在妊娠8~12周時,胎盤絨毛已發(fā)育良好,密切連接于蛻膜,故流產(chǎn)時妊娠物不易從子宮壁剝離,排出常不完全。妊娠12周以后,胎盤已完全形成,流產(chǎn)時往往先有[[腹痛]],然后排出胎兒、胎盤,有時由于底蛻膜反復(fù)出血,凝固的[[血塊]]包繞[[胎塊]],形成血樣胎塊,時間久后,[[血紅蛋白]]被吸收即形成血肉樣胎塊,有時胎兒被擠壓,形成[[紙樣胎]]兒,胎兒[[鈣化]]后即稱為石胎。 '''三、臨床分類及其特征''' 根據(jù)患者就診時的情況,流產(chǎn)可分為下列幾種,實際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過程(圖86)。 (一)[[先兆流產(chǎn)]] 早期先兆流產(chǎn)主要表現(xiàn)為[[停經(jīng)]]一段時間后有早孕反應(yīng),以后有陰道流血,量少,色紅,持續(xù)時間數(shù)日或數(shù)周,無痛或有輕微下腹疼痛,伴[[腰痛]]及下墜感。[[婦科檢查]][[子宮頸]]口閉,子宮大小與停經(jīng)月份符合,經(jīng)過治療及休息后,如胎兒存活,一般仍可繼續(xù)妊娠。 (二)難免流產(chǎn) 指流產(chǎn)已不可避免,一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來,此時陰道流血增多,腹痛加重,[[羊膜]]已破或未破。婦科檢查子宮頸口已擴(kuò)張,有時在頸口內(nèi)可見羊膜囊堵塞,子宮與停經(jīng)月份相符或略小。 (三)不全流產(chǎn) 指部分胚胎已排出體外,尚有部分殘留在[[子宮腔]]內(nèi)。一般都是從難免流產(chǎn)發(fā)展而來。此時由于子宮腔內(nèi)有胚物殘留,子宮不能很好收縮,而流血不止,甚至因出血過多致[[休克]]。婦科檢查,子宮頸口擴(kuò)張,見多量[[血液]]自頸口內(nèi)流出,有時見胎盤組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在陰道內(nèi),部分仍留在宮腔內(nèi),一般子宮小于停經(jīng)月份,但有時宮腔內(nèi)充滿血塊時,子宮仍可增大如停經(jīng)月份。 (四)完全流產(chǎn) 指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出,故子宮收縮良好,陰道流血逐漸停止或僅見極少量,腹痛消失。婦科檢查子宮頸口關(guān)閉,子宮略大或正常大小,陰道內(nèi)僅見少量血液或流血已停止。 流產(chǎn)的過程發(fā)展如下: {{圖片|gkpd70en.jpg|流產(chǎn)各階段示意圖}} 圖86 流產(chǎn)各階段示意圖 (五)[[過期流產(chǎn)]] 指胚胎在子宮內(nèi)死亡已超過兩個月,但仍未自然排出者。如時間不足2月者,稱胚胎發(fā)育終止或胚胎死亡?;颊遊[主訴]]有停經(jīng)及早孕反應(yīng),前段時間可曾有先兆流產(chǎn)的[[癥狀]],以后子宮卻不再增大或反而縮小。如已至妊娠中期,孕婦未感[[腹部]]增大,無胎動,婦科檢查子宮頸口閉,子宮較妊娠月份小2個月以上,質(zhì)地不軟。未聞及胎心。 (六)[[習(xí)慣性流產(chǎn)]] 指[[自然流產(chǎn)]]連續(xù)產(chǎn)生二次或二次以上者。其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。早期的原因有黃體功能不全、精神因素、[[垂體]]功能不足、染色體異常、[[精子]]缺陷等。晚期最常見的原因是宮頸內(nèi)口松弛、[[子宮畸形]]、子宮肌瘤、母兒血型不合等。 <a href="www.asddrying.com">廣州試管嬰兒</a> '''四、診斷''' (一)病史 必須詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史,有無早孕反應(yīng),陰道流血,如有陰道流血,應(yīng)追問流血量及其持續(xù)時間,有無腹痛,腹痛的部位、性質(zhì)、程度,陰道有無水樣排液,陰道排液的色、量、味,有無組織排出等。 (二)[[體格檢查]] 觀察患者全身情況,有無貧血,測量[[血壓]]、[[脈搏]]、[[體溫]]等。婦科檢查應(yīng)在[[消毒]]情況下進(jìn)行。檢查時操作要輕柔,以免加重癥狀;注意子宮頸口是否擴(kuò)張,有無組織堵塞,羊膜囊是否膨出;子宮位置、大小是否停經(jīng)月份相符合,有無[[壓痛]]等;雙側(cè)附件有無包塊。 (三)輔助檢查 1.可測定hCG、hRL、[[孕酮]]、[[雌二醇]],如明顯低于正常水平,提示[[滋養(yǎng)細(xì)胞]]及胎盤功能不足,可能流產(chǎn)。臨床上常用hCG測定,判斷胚胎胎兒預(yù)后。 2.B超檢查 流產(chǎn)時,可用B超觀察有無胚囊及胎心胎動,確定胚胎是否存活,鑒別流產(chǎn)類型及某些流產(chǎn)原因,以選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā? '''五、鑒別診斷''' 流產(chǎn)必須與[[功能性子宮出血]]、[[輸卵管妊娠]]、[[葡萄胎]]、子宮肌瘤等進(jìn)行鑒別。此外還應(yīng)鑒別各種類型的流產(chǎn),以便明確診斷,根據(jù)不同類型選擇不同的治療。 各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷 {| class="wikitable" | rowspan="2" | 流產(chǎn)類型 | colspan="3" | 病 史 | colspan="2" | 婦科檢查 | rowspan="2" | 妊娠試驗 |- | 出血量 | 下腹痛 | 組織排出 | 子宮頸口 | 子宮大小 |- | 先兆流產(chǎn)<br /> 難免流產(chǎn)<br /> 不全流產(chǎn)<br /> 完全流產(chǎn) | 少<br /> 中→多<br /> 少→多<br /> 少→無 | 無或輕<br /> 加劇<br /> 減輕<br /> 無 | 無<br /> 無<br /> 有<br /> 全排出 | 閉<br /> 擴(kuò)張<br /> 擴(kuò)張或有物堵塞或閉<br /> 閉 | 與妊娠周數(shù)相符<br /> 相符或略小<br /> 小于妊娠周數(shù)<br /> 正?;蚵源?| +<br /> +或-<br /> +或-<br /> +或- |} '''六、處理''' 流產(chǎn)是[[婦產(chǎn)科]][[常見病]],首先應(yīng)重視孕期保健與衛(wèi)生,預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)流產(chǎn)的癥狀,則應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型,給予積極而恰當(dāng)?shù)奶幚怼? (一)先兆流產(chǎn) 應(yīng)臥床休息,禁止性生活,陰道檢查操作要輕柔,根據(jù)情況酌情使用對胎兒危害小的[[鎮(zhèn)靜藥]]物。[[黃體酮]]只適用于黃體不全或尿孕酮水平低的患者,用20mg肌注1/日。并可給[[葉酸]]5mg口服3/日,[[維生素E]]每日口服30~50mg,以促進(jìn)胚胎發(fā)育。[[甲狀腺]]機(jī)能低下的患者每日口服[[甲狀腺素]]0.03~0.06g。除了休息和服藥外,更重要的是給孕婦精神安慰,[[安定]]情緒,解除思想顧慮,生活有規(guī)律,加強(qiáng)營養(yǎng)等。 (二)難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn) 以上兩種類型,診斷明確后立即刮宮,盡快清除宮腔內(nèi)容物,可同時肌注或靜滴[[催產(chǎn)素]],以促進(jìn)宮縮,減少出血。如出血多,甚或伴有休克癥狀者,應(yīng)輸液[[輸血]],糾正休克。術(shù)后[[抗生素]]預(yù)防感染,注意治療貧血。刮出物應(yīng)送病理檢查。 (三)完全流產(chǎn) 一般不需特殊處理 (四)過期流產(chǎn) 診斷確定后盡早排空子宮。胎兒死亡過久,釋放促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán),容易并發(fā)DIC,術(shù)前應(yīng)檢查[[凝血]]功能,如有異常則糾正后再清宮。術(shù)前給[[乙烯雌酚]],以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性,并備血,術(shù)中注射催產(chǎn)素以減少出血。 (五)習(xí)慣性流產(chǎn) 應(yīng)作全面檢查,查明原因,針對病因進(jìn)行治療。 (六)流產(chǎn)合并感染 可發(fā)生[[敗血癥]],[[血栓性靜脈炎]]、[[中毒性休克]],DIC等嚴(yán)重后果,應(yīng)予重視。治療原則是先用抗生素控制感染后清宮,出血量多,或抗生素未能控制感染時,可在抗感染同時清宮,子宮嚴(yán)重感染者,必要時切除子宮。 {{婦產(chǎn)科學(xué)圖書專題}} ==參考== *[[流產(chǎn)]] {{Hierarchy footer}}
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