婦產(chǎn)科學(xué)/流產(chǎn)

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[[妊娠]]不夠28周，[[胎兒]]體重不到1000g，尚未具有獨立生活能力，因某種原因使其妊娠中斷者，稱為[[流產(chǎn)]]。發(fā)生在妊娠12周以前稱為早期流產(chǎn)，發(fā)生在12周以后稱為[[晚期]]流產(chǎn)。流產(chǎn)的發(fā)生率約為10～18%。流產(chǎn)不僅影響婦女健康，甚至可因急性出血或嚴(yán)重[[感染]]而威脅婦女生命。

'''一、病因'''

（一）[[胚胎]]（或胎兒）因素

1．[[胚胎發(fā)育]]異常　為早期流產(chǎn)最常見原因，[[染色體異常]]所致的流產(chǎn)約占50～60%。

2．[[胎盤]]異?！∮捎赱[滋養(yǎng)層]]發(fā)育不全，胎盤[[絨毛]]變性，或胎盤附著位置過低等，可使胎兒胎盤[[循環(huán)障礙]]，導(dǎo)致流產(chǎn)。

（二）母體因素

1．[[急性傳染病]]，可因病原體或[[毒素]]經(jīng)胎盤侵入，造成胎兒死亡，或因[[高熱]]，[[中毒]]引起宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)；2.嚴(yán)重[[貧血]]或[[心衰]]，致胎兒[[缺氧]]死亡；3.[[內(nèi)分泌失調(diào)]]，如[[黃體]]功能不全，致[[蛻膜]]發(fā)育不良，影響孕卵發(fā)育；4.[[子宮發(fā)育不良]]、[[子宮肌瘤]]或[[畸形]]，也可妨礙胚胎發(fā)育；5.有時可因子宮頸內(nèi)口松弛，不能承受增大的胎兒胎囊壓力，致晚期流產(chǎn)；6.強(qiáng)烈的精神刺激、[[外傷]]或[[性交]]也可引起流產(chǎn)，但常誘發(fā)因素，主要多系胚胎本身缺陷所致。

（三）外界因素　可導(dǎo)致流產(chǎn)的有毒物質(zhì)有鎘、鉛、有機(jī)汞、DDT及其他[[放射性物質(zhì)]]等。這些有毒物質(zhì)可能是直接作用于胎兒[[體細(xì)胞]]，也可能通過胎盤影響胎兒，造成流產(chǎn)。

（四）[[免疫]]因素　母體妊娠后由于母兒雙方免疫不適應(yīng)而導(dǎo)致母體排斥胎兒以致發(fā)生流產(chǎn)?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)的有關(guān)免疫因素有配偶的[[組織相容性抗原]]、[[胎兒抗原]]、[[血型抗原]]、母體[[細(xì)胞免疫]]調(diào)節(jié)失衡、孕期中母體[[封閉抗體]]、母體抗父方[[淋巴細(xì)胞]]的[[細(xì)胞毒]][[抗體]]缺乏等。

（五）母兒血型不合　母兒血型不合者常引起晚期流產(chǎn)，例如ABO[[血型]]及Rh血型不合者。

'''二、[[病理]]'''

流產(chǎn)時的病理變化多數(shù)是胚胎及胎兒先死亡，然后[[底蛻膜]][[出血]]，或胎盤后出血，形成胎盤后[[血腫]]。猶如異物刺激[[子宮]]，使之收縮排出胚胎及胎兒。有時底蛻膜海綿層出血[[壞死]]或有[[血栓形成]]也會促使胎兒死亡。[[子宮收縮]]使宮頸擴(kuò)張，出現(xiàn)[[陰道]]流血及妊娠產(chǎn)物部分排出。早期妊娠時，胎盤絨毛發(fā)育不成熟，未緊密種植在子宮蛻膜，故流產(chǎn)時妊娠物易從子宮壁剝離完整排出，在妊娠8～12周時，胎盤絨毛已發(fā)育良好，密切連接于蛻膜，故流產(chǎn)時妊娠物不易從子宮壁剝離，排出常不完全。妊娠12周以后，胎盤已完全形成，流產(chǎn)時往往先有[[腹痛]]，然后排出胎兒、胎盤，有時由于底蛻膜反復(fù)出血，凝固的[[血塊]]包繞[[胎塊]]，形成血樣胎塊，時間久后，[[血紅蛋白]]被吸收即形成血肉樣胎塊，有時胎兒被擠壓，形成[[紙樣胎]]兒，胎兒[[鈣化]]后即稱為石胎。

'''三、臨床分類及其特征'''

根據(jù)患者就診時的情況，流產(chǎn)可分為下列幾種，實際是一般流產(chǎn)的發(fā)展過程（圖86）。

（一）[[先兆流產(chǎn)]]　早期先兆流產(chǎn)主要表現(xiàn)為[[停經(jīng)]]一段時間后有早孕反應(yīng)，以后有陰道流血，量少，色紅，持續(xù)時間數(shù)日或數(shù)周，無痛或有輕微下腹疼痛，伴[[腰痛]]及下墜感。[[婦科檢查]][[子宮頸]]口閉，子宮大小與停經(jīng)月份符合，經(jīng)過治療及休息后，如胎兒存活，一般仍可繼續(xù)妊娠。

（二）難免流產(chǎn)　指流產(chǎn)已不可避免，一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，此時陰道流血增多，腹痛加重，[[羊膜]]已破或未破。婦科檢查子宮頸口已擴(kuò)張，有時在頸口內(nèi)可見羊膜囊堵塞，子宮與停經(jīng)月份相符或略小。

（三）不全流產(chǎn)　指部分胚胎已排出體外，尚有部分殘留在[[子宮腔]]內(nèi)。一般都是從難免流產(chǎn)發(fā)展而來。此時由于子宮腔內(nèi)有胚物殘留，子宮不能很好收縮，而流血不止，甚至因出血過多致[[休克]]。婦科檢查，子宮頸口擴(kuò)張，見多量[[血液]]自頸口內(nèi)流出，有時見胎盤組織堵塞在子宮頸口或部分組織已排出在陰道內(nèi)，部分仍留在宮腔內(nèi)，一般子宮小于停經(jīng)月份，但有時宮腔內(nèi)充滿血塊時，子宮仍可增大如停經(jīng)月份。

（四）完全流產(chǎn)　指胚胎已全部排出。由于胚胎已排出，故子宮收縮良好，陰道流血逐漸停止或僅見極少量，腹痛消失。婦科檢查子宮頸口關(guān)閉，子宮略大或正常大小，陰道內(nèi)僅見少量血液或流血已停止。

流產(chǎn)的過程發(fā)展如下：

{{圖片|gkpd70en.jpg|流產(chǎn)各階段示意圖}}

圖86 流產(chǎn)各階段示意圖

（五）[[過期流產(chǎn)]]　指胚胎在子宮內(nèi)死亡已超過兩個月，但仍未自然排出者。如時間不足2月者，稱胚胎發(fā)育終止或胚胎死亡?；颊遊[主訴]]有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，前段時間可曾有先兆流產(chǎn)的[[癥狀]]，以后子宮卻不再增大或反而縮小。如已至妊娠中期，孕婦未感[[腹部]]增大，無胎動，婦科檢查子宮頸口閉，子宮較妊娠月份小2個月以上，質(zhì)地不軟。未聞及胎心。

（六）[[習(xí)慣性流產(chǎn)]]　指[[自然流產(chǎn)]]連續(xù)產(chǎn)生二次或二次以上者。其臨床特征與一般流產(chǎn)相同。早期的原因有黃體功能不全、精神因素、[[垂體]]功能不足、染色體異常、[[精子]]缺陷等。晚期最常見的原因是宮頸內(nèi)口松弛、[[子宮畸形]]、子宮肌瘤、母兒血型不合等。
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'''四、診斷'''

（一）病史　必須詢問患者有無停經(jīng)史和反復(fù)流產(chǎn)的病史，有無早孕反應(yīng)，陰道流血，如有陰道流血，應(yīng)追問流血量及其持續(xù)時間，有無腹痛，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量、味，有無組織排出等。

（二）[[體格檢查]]　觀察患者全身情況，有無貧血，測量[[血壓]]、[[脈搏]]、[[體溫]]等。婦科檢查應(yīng)在[[消毒]]情況下進(jìn)行。檢查時操作要輕柔，以免加重癥狀；注意子宮頸口是否擴(kuò)張，有無組織堵塞，羊膜囊是否膨出；子宮位置、大小是否停經(jīng)月份相符合，有無[[壓痛]]等；雙側(cè)附件有無包塊。

（三）輔助檢查

1．可測定hCG、hRL、[[孕酮]]、[[雌二醇]]，如明顯低于正常水平，提示[[滋養(yǎng)細(xì)胞]]及胎盤功能不足，可能流產(chǎn)。臨床上常用hCG測定，判斷胚胎胎兒預(yù)后。

2．B超檢查 流產(chǎn)時，可用B超觀察有無胚囊及胎心胎動，確定胚胎是否存活，鑒別流產(chǎn)類型及某些流產(chǎn)原因，以選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?
'''五、鑒別診斷'''

流產(chǎn)必須與[[功能性子宮出血]]、[[輸卵管妊娠]]、[[葡萄胎]]、子宮肌瘤等進(jìn)行鑒別。此外還應(yīng)鑒別各種類型的流產(chǎn)，以便明確診斷，根據(jù)不同類型選擇不同的治療。

各種類型流產(chǎn)的鑒別診斷

{| class="wikitable"
| rowspan="2" | 流產(chǎn)類型
| colspan="3" | 病 史
| colspan="2" | 婦科檢查
| rowspan="2" | 妊娠試驗
|-
| 出血量
| 下腹痛
| 組織排出
| 子宮頸口
| 子宮大小
|-
| 先兆流產(chǎn)<br /> 難免流產(chǎn)<br /> 不全流產(chǎn)<br /> 完全流產(chǎn)
| 少<br /> 中→多<br /> 少→多<br /> 少→無
| 無或輕<br /> 加劇<br /> 減輕<br /> 無
| 無<br /> 無<br /> 有<br /> 全排出
| 閉<br /> 擴(kuò)張<br /> 擴(kuò)張或有物堵塞或閉<br /> 閉
| 與妊娠周數(shù)相符<br /> 相符或略小<br /> 小于妊娠周數(shù)<br /> 正?；蚵源?| +<br /> +或-<br /> +或-<br /> +或-
|}

'''六、處理'''

流產(chǎn)是[[婦產(chǎn)科]][[常見病]]，首先應(yīng)重視孕期保健與衛(wèi)生，預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)流產(chǎn)的癥狀，則應(yīng)根據(jù)流產(chǎn)的不同類型，給予積極而恰當(dāng)?shù)奶幚怼?
（一）先兆流產(chǎn)　應(yīng)臥床休息，禁止性生活，陰道檢查操作要輕柔，根據(jù)情況酌情使用對胎兒危害小的[[鎮(zhèn)靜藥]]物。[[黃體酮]]只適用于黃體不全或尿孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。并可給[[葉酸]]5mg口服3/日，[[維生素E]]每日口服30～50mg，以促進(jìn)胚胎發(fā)育。[[甲狀腺]]機(jī)能低下的患者每日口服[[甲狀腺素]]0.03～0.06g。除了休息和服藥外，更重要的是給孕婦精神安慰，[[安定]]情緒，解除思想顧慮，生活有規(guī)律，加強(qiáng)營養(yǎng)等。

（二）難免流產(chǎn)及不全流產(chǎn)

以上兩種類型，診斷明確后立即刮宮，盡快清除宮腔內(nèi)容物，可同時肌注或靜滴[[催產(chǎn)素]]，以促進(jìn)宮縮，減少出血。如出血多，甚或伴有休克癥狀者，應(yīng)輸液[[輸血]]，糾正休克。術(shù)后[[抗生素]]預(yù)防感染，注意治療貧血。刮出物應(yīng)送病理檢查。

（三）完全流產(chǎn)　　一般不需特殊處理

（四）過期流產(chǎn)　診斷確定后盡早排空子宮。胎兒死亡過久，釋放促凝物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)，容易并發(fā)DIC，術(shù)前應(yīng)檢查[[凝血]]功能，如有異常則糾正后再清宮。術(shù)前給[[乙烯雌酚]]，以提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性，并備血，術(shù)中注射催產(chǎn)素以減少出血。

（五）習(xí)慣性流產(chǎn)　應(yīng)作全面檢查，查明原因，針對病因進(jìn)行治療。

（六）流產(chǎn)合并感染　可發(fā)生[[敗血癥]]，[[血栓性靜脈炎]]、[[中毒性休克]]，DIC等嚴(yán)重后果，應(yīng)予重視。治療原則是先用抗生素控制感染后清宮，出血量多，或抗生素未能控制感染時，可在抗感染同時清宮，子宮嚴(yán)重感染者，必要時切除子宮。
{{婦產(chǎn)科學(xué)圖書專題}}
==參考==
*[[流產(chǎn)]]
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