腦梗死
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[[腦梗死]](cerebral infarction,CI)又稱[[缺血]]性[[腦卒中]](cerebral ischemic stroke,CIS),是指局部腦組織因[[血液循環(huán)]]障礙,缺血、[[缺氧]]而發(fā)生的軟化[[壞死]]。 ==基本概述== 腦梗死主要是由于供應(yīng)腦部[[血液]]的[[動脈]]出現(xiàn)粥樣硬化和[[血栓形成]],使管腔狹窄甚至閉塞,導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)??;也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環(huán)進(jìn)入[[腦動脈]]或供應(yīng)腦血液循環(huán)的[[頸部]]動脈,造成血流阻斷或[[血流量]]驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者。前者稱為[[動脈硬化]]性血栓形成性腦梗死(atherothrombotic brain infarction,ABI),占本病的40%~60%,后者稱為[[腦栓塞]](cerebral embolism,CE)占本病的15%~20%。此外,尚有一種[[腔隙性腦梗死]](lacunar infarction),系[[高血壓]][[小動脈硬化]]引起的腦部動脈深[[穿支]]閉塞形成的微[[梗死]],也有人認(rèn)為少數(shù)病例可由[[動脈粥樣硬化]]斑塊脫落崩解導(dǎo)致的微[[栓塞]]引起,由于CT和MRI的普及應(yīng)用,有人統(tǒng)計(jì)其[[發(fā)病率]]相當(dāng)高,約占腦梗死的20%~30%。腦梗死是[[腦血管病]]中最常見者,約占75%,[[病死率]]平均10%~15 %,致殘率極高,且極易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)性[[中風(fēng)]]的[[死亡率]]大幅度增加。 該病屬中醫(yī)學(xué)[[卒中]]、中風(fēng)、[[類中風(fēng)]]、偏枯、[[半身不遂]]等范疇?! ?==[[癥狀]]== 多見于中年以上,多數(shù)有高血壓、[[糖尿病]]、[[心臟病]]或[[高血脂]]病史,有的已發(fā)生過TIA或卒中,通常急性起病,在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展達(dá)高峰,一部分患者于清晨醒轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)覺異常,可有病側(cè)[[頭痛]],很少以[[劇烈頭痛]]、[[嘔吐]]起病。主要有以下4類: (1)大動脈閉塞所致腦梗死可有同一動[[脈系]]統(tǒng)的TIA病史,少數(shù)病人在起病后24小時(shí)持 續(xù)惡化或呈階梯狀加重。不同大動脈閉塞的具體癥狀、[[體征]]如下: ①[[頸內(nèi)動脈閉塞]]:常見癥狀為對側(cè)[[偏癱]]、偏身[[感覺障礙]],可有失語,可出現(xiàn)特征性的病變,即同側(cè)一過性[[視力]]障礙和霍納征。[[眼動脈]]分出之前閉塞,臨床上可無任何癥狀,或可表現(xiàn)為TIA,或進(jìn)展型或完全型卒中。 ②[[大腦中動脈閉塞]]:主干閉塞時(shí),出現(xiàn)對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性[[偏盲]],優(yōu)勢半球受累還可出現(xiàn)[[失語]],梗死面積大、癥狀嚴(yán)重者,可引起顱[[高壓]]、[[腦疝]]、[[昏迷]],甚至可導(dǎo)致死亡。[[皮質(zhì)]]支閉塞時(shí),偏癱及偏身感覺障礙以面部及[[上肢]]為重,優(yōu)勢半球受累可有失語,非優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)對側(cè)偏側(cè)忽視癥等體象障礙。深穿支閉塞時(shí),出現(xiàn)對側(cè)偏癱,一般無感覺障礙及偏盲,優(yōu)勢半球受損時(shí),可有失語。 ③[[大腦前動脈]]閉塞:近端阻塞時(shí)可無癥狀。前交通支以后阻塞時(shí),出現(xiàn)對側(cè)[[下肢]]運(yùn)動及感覺障礙,[[排尿]]不易控制。深穿支閉塞時(shí),出現(xiàn)對側(cè)中樞性面舌癱及上肢[[輕癱]]。雙側(cè)大腦前動脈閉塞時(shí)。可出現(xiàn)淡漠、欣快等精神癥狀及雙側(cè)[[腦性癱瘓]]。 ④[[大腦后動脈]]:常見對側(cè)同向性偏盲(有[[黃斑]]回避)及一過性視力障礙如黑蒙等。優(yōu)勢半球受累除有皮質(zhì)感覺障礙外,還可出現(xiàn)失語、失讀、失認(rèn)、失寫等癥狀;非優(yōu)勢半球受累可有體象障礙。深穿支阻塞累及[[丘腦]]和上部[[腦干]],出現(xiàn)[[丘腦綜合征]]、[[錐體外系]]癥狀等,還可出現(xiàn)[[動眼神經(jīng)麻痹]]、[[小腦性共濟(jì)失調(diào)]]。 ⑤椎一[[基底動脈]]:常出現(xiàn)[[眩暈]]、眼震、[[復(fù)視]]、構(gòu)音障礙、[[吞咽困難]]、[[共濟(jì)失調(diào)]]、交叉癱等癥狀?;讋用}主干閉塞時(shí)出現(xiàn)四肢癱、[[球麻痹]]、[[意識障礙]],常迅速死亡。[[腦橋基底部]]梗死可出現(xiàn)[[閉鎖綜合征]]。 ⑥[[小腦下后動脈]]:此處梗死又稱[[延髓背外側(cè)綜合征]]或[[韋伯綜合征]]。I[[臨床表現(xiàn)]]為突然眩暈,[[惡心嘔吐]],[[眼球震顫]],吞咽困難,病灶側(cè)[[軟腭]]及[[聲帶麻痹]],共濟(jì)失調(diào),面部[[痛覺]][[溫度覺]]障礙,霍納[[綜合征]],對側(cè)半身痛覺溫度覺障礙。 (2)心栓性腦梗死 以年輕成人較多見,都突然起病,可階梯狀加重。常有其他腦動脈的TIA、卒中史或[[體循環(huán)]]栓塞史。存在心源性栓塞的病因。癥狀視栓塞部位而定。 (3)腔隙性腦梗死或[[小動脈]]閉塞性腦梗死 發(fā)展相對緩慢,有的可在長達(dá)36小時(shí)期間逐漸加重而達(dá)頂峰,梗死體積小,按發(fā)生部位出現(xiàn)特異的局灶癥狀,可分為: ①單純運(yùn)動性中風(fēng):對側(cè)面、臂、腿、足、趾[[癱瘓]],為[[內(nèi)囊后肢]]或橋腦、[[中腦]]腹側(cè)[[小梗]]死。 ②單純[[感覺性]]中風(fēng):對側(cè)身體的[[感覺異常]],見于腹外側(cè)丘腦腔隙。 ③共濟(jì)失調(diào)性偏側(cè)輕癱:對側(cè)臂、手共濟(jì)障礙伴腿輕癱,見于腹側(cè)橋腦梗死。 ④構(gòu)音障礙.笨拙手:言語不清和對側(cè)手的活動障礙,為腹側(cè)橋腦或[[內(nèi)囊膝]]的梗死。 ⑤伴表達(dá)失語的偏側(cè)輕癱:內(nèi)囊膝和前肢梗死累及鄰近放射冠的白質(zhì)。 (4)其他原因的腦梗死非動脈硬化性[[血管病]]、血液病、[[血凝]]異常等少見病因所致的[[缺血中風(fēng)]]。 ==病因[[病理]]== ===西醫(yī)病因病理=== 1.動脈粥樣硬化性[[血栓]]性腦梗死 最常見的病因是動脈硬化,其次是高血壓、糖尿病、[[高尿酸血癥]]、高黏[[血癥]]、[[真性紅細(xì)胞增多癥]]、高凝狀態(tài)、[[高脂血癥]]以及[[血管]]壁病變?nèi)缃Y(jié)核性、化膿性、[[梅毒]]性病變及[[鉤端螺旋體]][[感染]]、[[結(jié)締組織病]]、[[變態(tài)反應(yīng)]]性[[動脈炎]]等。由于動脈粥樣硬化好發(fā)于[[大血管]]的分叉處及彎曲處,故腦梗死多發(fā)于[[大腦中動脈]]和大腦前動脈的主要分支以及[[頸內(nèi)動脈]]的虹吸部及起始部、[[椎動脈]]及基底動脈中下段等。病理方面,腦動脈閉塞6小時(shí)以內(nèi)腦組織改變尚不明顯,8~48小時(shí)缺血的中心部位軟化、組織[[腫脹]]、壞死?;野踪|(zhì)界限不清,[[鏡檢]]見組織結(jié)構(gòu)混濁,[[神經(jīng)細(xì)胞]]及膠質(zhì)細(xì)胞變性、壞死、[[毛細(xì)血管]]輕度擴(kuò)張。周圍可見液體或[[紅細(xì)胞]][[滲出]]。動脈阻塞2~3天后,周圍[[水腫]]明顯,7~14天,病變區(qū)明顯變軟,神經(jīng)細(xì)胞消失,腦組織開始[[液化]],[[吞噬細(xì)胞]]大量出現(xiàn),[[星形細(xì)胞]][[增生]]。2l~28天膠質(zhì)細(xì)胞及毛細(xì)血管增生,小病灶形成膠質(zhì)[[瘢痕]],大病灶形成中風(fēng)囊。 2.分水嶺腦梗死 [[常見病]]因與動脈硬化性血栓性腦梗死相似,病變部位位于相鄰血管供血區(qū)之間的分水嶺區(qū)或邊緣帶。一般認(rèn)為分水嶺梗死多由于血流動力學(xué)障礙所致,典型者發(fā)生于頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞伴全身[[血壓]]降低時(shí),也可由心源性或動脈源性栓塞引起,其病理表現(xiàn)同動脈硬化性血栓性腦梗死。 3.腔隙性腦梗死 腔隙性梗死的病因與以上的相同,但病變血管多為直徑100~400pm的深穿支動脈,故病灶多位于殼核、[[尾狀核]]、[[內(nèi)囊]]、丘腦、橋腦基底部及[[輻射冠]]等,病灶直徑一般為0.2~15mm,由于軟化壞死組織被吞噬而殘留小空囊腔,多個(gè)囊腔存在即腔隙狀態(tài)。發(fā)病率相當(dāng)高,約占腦梗死的20%~30%。 4.腦栓塞 引起腦栓塞的原因很多,按[[栓子]]的來源可分為三類: (1)心源性:是腦栓塞中最常見者。[[風(fēng)濕性心臟病]][[左房室瓣]]狹窄合并[[心房]]顫動時(shí),[[左心房]]擴(kuò)大,血流緩慢[[淤滯]],易發(fā)生附壁血栓,血流不規(guī)則易使血栓脫落形成栓子,造成栓塞;[[亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎]][[瓣膜]]上的炎性[[贅生物]]質(zhì)地較脆易于脫落,導(dǎo)致栓塞;[[心肌梗死]]或[[心肌病]]時(shí)[[心內(nèi)膜]]病變形成的附壁血栓脫落均可形成栓子。此外,[[心臟外科]]手術(shù)亦可導(dǎo)致栓子形成腦栓塞。其他尚有[[心臟]]黏液瘤、左房室瓣脫垂等少見病因。 (2)非心源性:[[主動脈弓]]及其發(fā)出的大血管動脈粥樣硬化斑塊和附著物脫落([[血栓栓塞]])也是腦栓塞的重要原因,常發(fā)生微栓塞引起短暫缺血發(fā)作。少見的有[[肺部感染]]、[[敗血癥]]等引起的[[感染性]]膿栓,[[長骨]][[骨折]]引起的[[脂肪栓塞]],癌細(xì)胞栓塞,[[寄生蟲]]卵栓塞,[[減壓病]]等原因的[[空氣栓塞]],以及異物栓塞等。 (3)來源不明:少數(shù)病例雖經(jīng)檢查仍未明確栓子來源者。 腦栓塞所引起的病理改變與[[腦血栓]]基本相同,但可多發(fā),且[[出血性梗死]]常見,約占30%~50%,這是因?yàn)樗ㄈl(fā)生時(shí)血管壁因缺血缺氧而受損,當(dāng)栓子碎裂前行,血流恢復(fù)時(shí)受損血管易發(fā)生滲血所致;此外,有時(shí)固體栓子形態(tài)欠規(guī)則,栓塞時(shí)不能將血流完全閉阻,少量血流可通過栓塞所損傷的血管壁流出。腦栓塞的病變范圍受栓子大小及側(cè)支循環(huán)的影響,一般比血栓面積大,水腫更嚴(yán)重,面積較大者可致腦疝。腦栓塞可多發(fā),當(dāng)栓子來源未消除時(shí),還可反復(fù)發(fā)生。并可同時(shí)出現(xiàn)肺、脾、腎等臟器以及末梢動脈、[[皮膚黏膜]]栓塞灶,炎性栓子可引起[[腦炎]]、動脈炎甚至[[腦膿腫]]、[[細(xì)菌性動脈瘤]]或在血管中發(fā)現(xiàn)[[細(xì)菌栓子]]。脂肪栓塞常為多發(fā)性小栓塞,[[大腦]]白質(zhì)可見彌散性淤斑和水腫,鏡下見毛細(xì)血管中有脂肪球,周圍有環(huán)狀[[出血]]。寄生蟲卵栓塞可發(fā)現(xiàn)蟲卵等?! ?===中醫(yī)病因[[病機(jī)]]=== 中醫(yī)認(rèn)為本病病因不外乎虛([[氣虛]]、[[陰虛]])、風(fēng)([[外風(fēng)]]、肝風(fēng))、氣([[氣滯]]、[[氣逆]])、血([[血虛]]、[[血瘀]])、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(風(fēng)痰、濕痰)、火([[心火]]、[[肝火]])諸端,單行致病或合而為疾,相互影響,相互作用,侵犯機(jī)體而突然發(fā)病。病變部位主要在腦,但與心、肝、脾、腎諸臟密切相關(guān)。主要病理變化包括以下幾個(gè)方面的內(nèi)容:積損正衰,衛(wèi)外不固,脈絡(luò)空虛,[[風(fēng)邪]]動越,[[內(nèi)風(fēng)]]旋轉(zhuǎn)上逆,氣血上涌,阻于腦絡(luò)而為??;氣虛[[腠理不固]],風(fēng)邪侵襲,入[[中經(jīng)絡(luò)]],氣血被阻,筋脈失養(yǎng);或[[飲食不節(jié)]],痰濕壅盛,外風(fēng)引動,痰滯阻絡(luò)而發(fā)??;或憂思惱怒,五志化火,[[氣機(jī)]]失調(diào),心火暴盛,[[肝郁]]氣滯,[[肝陽]]暴亢,風(fēng)火相煽,氣血菀上,腦脈被阻;氣血兩虧,[[氣滯血瘀]]或血虛寒凝,阻滯[[經(jīng)絡(luò)]]。 總之,本病病機(jī)多由憂思惱怒,或恣食肥甘厚膩,或房勞過度,精血虧耗,導(dǎo)致陰虧于下,陽亢于上,內(nèi)風(fēng)旋動,氣血逆亂,夾痰夾瘀,橫竄[[經(jīng)脈]],上蒙[[清竅]],阻滯經(jīng)絡(luò),發(fā)為人事不知,半身不遂。其中以[[肝陽上亢]]及氣滯血瘀最為常見?! ?==輔助檢查== (1)CT檢查CT顯示梗死灶為低密度,可以明確病變的部位、形狀及大小,較大的梗死灶可使[[腦室]]受壓、變形及中線結(jié)構(gòu)移位,但腦梗死起病4。6小時(shí)內(nèi),只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶,而大部分的病例在24小時(shí)后才能顯示邊界較清的低密度灶,且小于5mm的梗死灶,后顱凹梗死不易為CT顯現(xiàn),皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺。增強(qiáng)掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū),與[[腦血腫]]的不同點(diǎn)為:低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。 (2)MRI檢查MRI對腦梗死的檢出極為敏感,對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT,能夠檢出較早期的[[腦缺血]]性損害,可在缺血1小時(shí)內(nèi)見到。起病6小時(shí)后大梗死幾乎都能被MRI顯示,表現(xiàn)為Tl加權(quán)低信號T2加權(quán)[[高信號]]。 (3)常規(guī)檢查血、尿、大便常規(guī)及[[肝功能]]、[[腎功能]]、[[凝血]]功能、[[血糖]]、[[血脂]]、[[心電圖]]等作為常規(guī)檢查,有條件者可進(jìn)行動態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為常規(guī)以排除[[癌]]栓,并可作為以后是否發(fā)生吸人性[[肺炎]]的診斷依據(jù)。 (4)特殊檢查[[經(jīng)顱多普勒]](TCD)、頸動脈彩色B超、超[[磁共振]]血管造影(MRA),數(shù)字減影全[[腦血管造影]](DSA)、[[頸動脈造影]],可明確有無[[頸動脈狹窄]]或閉塞?! ?==治療== 臨床常用于腦梗死的有天[[欣泰]][[血栓心脈寧片]],[[復(fù)方丹參滴丸]],[[燈盞花注射液]],[[七葉皂苷鈉]],[[東菱克栓酶]]等等好多種,大部分都是[[處方藥]],需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。 另外可以做做[[高壓氧治療]],對促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)有確定的效果。 腦梗死[[急性期]]治療關(guān)鍵是重視超早期(在6小時(shí)內(nèi))和急性期的處理。<b>同時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn): </b> 1、控制[[顱內(nèi)壓]],降低[[腦水腫]],防止腦疝形成,促進(jìn)病變腦組織功能恢復(fù)??杉皶r(shí)給予高滲[[脫水]]劑、[[利尿劑]]和[[激素]]等治療。亦可酌情給予腦[[細(xì)胞]]活化劑。脫水劑的應(yīng)用時(shí)間,應(yīng)視病情而定,一般經(jīng)過1~2周治療后,若病人意識障礙消失,顱內(nèi)壓已恢復(fù)正常,可給予[[血管擴(kuò)張劑]]及[[活血化瘀]]藥物。 2、[[血管擴(kuò)張]]藥及活血化瘀藥物的應(yīng)用,一定要掌握用藥時(shí)機(jī),不能盲目使用,不能使用過早,否則,將會產(chǎn)生“盜血綜合征”,使病情加重。同時(shí)我們還應(yīng)注意控制血壓,維持水和[[電解質(zhì)平衡]],預(yù)防和治療[[并發(fā)癥]]等綜合治療。 3、高壓氧治療經(jīng)實(shí)踐證明對治療腦梗死效果很好,可以大大降低[[腦梗塞]]的病殘率。宜于早期應(yīng)用,每日一次,10次為1療程,每次吸氧時(shí)間90~110分鐘,必須在密閉加壓艙進(jìn)行,受條件限制。 4、昏迷病人注意保持[[呼吸道]]通暢及時(shí)吸痰,翻身拍背,活動肢體,預(yù)防肺炎和[[褥瘡]]發(fā)生。 腦梗死是由于腦組織受損嚴(yán)重,急性期的死亡率為5%-15%。存活的患者中,致殘率約為50%。而預(yù)后決定于梗死的部位、范圍大小及[[合并癥]]或并發(fā)癥的輕重等諸因素。一般而言,預(yù)后相對較差。 == 醫(yī)學(xué)視頻:急性腦梗死的規(guī)范化治療 == <videoflash>http://v.youku.com/v_show/id_XMTEyODAwNzY=.html</videoflash> [[分類:中風(fēng)]][[分類:腦梗塞]][[分類:腦血栓]][[分類:腦中風(fēng)]] ==參考== *[[病理學(xué)/腦梗死|《病理學(xué)》- 腦梗死]] ==健康問答網(wǎng)關(guān)于腦梗塞的相關(guān)提問== <rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/876/rss</rss> ==健康問答網(wǎng)關(guān)于腦梗死的相關(guān)提問== <rss title=off time=720000>http://www.wenda120.com/tags/1455/rss</rss> [[分類:醫(yī)學(xué)視頻]]
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